Adrenal Suppression and Systemic Bioavailability Across Inhaled Corticosteroid Delivery Technologies in Children With Asthma: A Systematic Review
Cette revue systématique de cinq études pédiatriques conclut que les données actuelles sont insuffisantes pour affirmer qu'une technologie spécifique de délivrance de corticostéroïdes inhalés est systématiquement plus sûre en ce qui concerne la suppression surrénalienne, soulignant la nécessité d'évaluer la sécurité en fonction de combinaisons spécifiques de médicament, de dose, de formulation et de dispositif plutôt que sur des hypothèses liées à de larges classes de dispositifs.
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Chaque enfant souffrant d'asthme persistant porte un petit flacon ou inhalateur qui délivre un médicament puissant directement dans ses poumons. Ces médicaments, connus sous le nom de corticostéroïdes inhalés, sont la pierre angulaire du traitement, agissant discrètement pour calmer l'inflammation et l'irritation qui rendent la respiration difficile. Ils sont conçnés pour rester dans les voies respiratoires, mais le corps humain est un système connecté, et une infime quantité de ce médicament peut parfois s'échapper des poumons et pénétrer dans la circulation sanguine. Une fois dans le sang, ce médicament peut atteindre les glandes surrénales, deux petits organes situés au-dessus des reins qui agissent comme l'usine naturelle de réponse au stress du corps. Lorsque ces glandes sont exposées à trop de médicaments extérieurs, elles peuvent ralentir leur propre production d'hormones naturelles, une condition appelée suppression surrénalienne. Cela peut être dangereux si un enfant est confronté à une maladie grave ou à une blessure, car son corps pourrait ne pas être capable de mobiliser l'énergie supplémentaire dont il a besoin pour y faire face.
Pendant des années, les médecins et les parents se sont demandé si le type de dispositif utilisé pour administrer le médicament modifie ce risque. Certains enfants utilisent des flacons pressurisés qui libèrent une fine brume, d'autres des inhalateurs à poudre sèche qui nécessitent une inspiration rapide et profonde, et certains des nébuliseurs qui transforment le médicament liquide en brume sur plusieurs minutes. Il existe également la question de savoir si le propulseur à l'intérieur du flacon importe, car les anciennes versions utilisaient des produits chimiques qui endommageaient la couche d'ozone, tandis que les nouvelles utilisent des gaz différents. La question centrale pour les chercheurs était de savoir si l'un de ces modes d'administration est intrinsèquement plus sûr que les autres, ou si le risque d'affecter les glandes surrénales dépend davantage du médicament spécifique, de la dose et de la manière dont l'enfant utilise le dispositif.
Une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de répondre à cela en rassemblant toutes les études disponibles qui examinaient les enfants asthmatiques et mesuraient la réaction de leur corps à ces différents systèmes d'administration. Ils ne se sont pas contentés de regarder si l'asthme s'améliorait ; ils se sont concentrés spécifiquement sur la chimie interne du corps, recherchant des signes que les glandes surrénales étaient supprimées. Ils ont examiné des études mesurant les niveaux de cortisol, la principale hormone produite par les glandes surrénales, dans l'urine ou le sang des enfants utilisant divers inhalateurs. L'objectif était de voir si le passage d'un type de dispositif à un autre, tout en gardant le même médicament, entraînerait une différence mesurable dans la quantité de médicament absorbée par le corps ou dans le ralentissement des glandes surrénales.
Les chercheurs ont passé au crible des centaines de dossiers, finissant par limiter leur attention à cinq études de haute qualité qui comparaient directement différents dispositifs chez les enfants. Ces études impliquaient un total de 751 participants, allant de bébés à adolescents. L'équipe a examiné les comparaisons entre les anciens et les nouveaux types de flacons pressurisés, entre les inhalateurs à poudre sèche et les inhalateurs à brume utilisés avec une chambre d'inhalation (spacer), et entre différents systèmes de nébulisation. Ils ont veillé à séparer les études qui comparaient exactement le même médicament et la même dose administrés par différentes machines de celles qui changeaient le médicament ou la dose en même temps, car ces dernières rendraient impossible de déterminer si le dispositif ou le médicament était la cause des changements.
Les résultats de cette revue minutieuse suggèrent qu'il n'existe pas un type de dispositif unique qui soit systématiquement plus sûr pour les glandes surrénales. Lorsque les chercheurs ont observé des enfants utilisant la même dose de béclométhasone, un médicament courant contre l'asthme, administrée soit par l'ancien, soit par le nouveau type de flacon, ils n'ont trouvé aucune différence significative dans les niveaux de cortisol dans l'urine des enfants. La réponse du corps était essentiellement la même, quel que soit le propulseur utilisé. Dans une autre comparaison impliquant la fluticasone, le nouveau flacon présentait effectivement des niveaux plus bas de médicament circulant dans le sang, mais l'étude n'a pas fourni de données claires sur le fait de savoir si cela se traduisait par un résultat plus sûr pour les glandes surrénales.
La découverte la plus distincte provient d'une petite étude comparant un inhalateur à poudre sèche à un inhalateur à brume utilisé avec une chambre d'inhalation. Dans ce cas précis, les enfants utilisant l'inhalateur à poudre sèche présentaient une baisse plus importante de leurs taux de cortisol urinaire par rapport à ceux utilisant l'inhalateur à brume avec la chambre d'inhalation. Cependant, il s'agissait d'une petite étude ne comprenant que quinze enfants, et les chercheurs précisent que ce résultat unique ne peut être pris comme une règle générale pour tous les enfants ou tous les médicaments. Lorsque l'équipe a examiné des études mélangeant différents médicaments ou doses, les résultats étaient trop variés pour établir un lien clair entre le dispositif et le risque.
En fin de compte, les preuves recueillies lors de cette revue ne soutiennent pas l'idée qu'une large catégorie d'inhalateurs soit universellement plus sûre qu'une autre. Au contraire, le risque de suppression surrénalienne semble dépendre d'un mélange complexe de facteurs : le type spécifique de molécule de stéroïde, la dose exacte administrée, la formulation du médicament et la quantité de celui-ci qui atteint réellement les poumons par rapport à la quantité qui est avalée. L'étude souligne que la façon dont un enfant utilise le dispositif — qu'il coordonne correctement sa respiration, qu'il ajuste bien le masque ou que la chambre d'inhalation soit propre — peut modifier la quantité de médicament délivrée autant que le dispositif lui-même.
Les auteurs concluent que les médecins et les parents ne devraient pas supposer que le passage à un type d'inhalateur plus récent ou différent réduira automatiquement le risque de problèmes surrénaliens. La sécurité du traitement dépend davantage des détails de la prescription et de la technique de l'utilisateur que de l'étiquette du dispositif. Bien que la revue ait constaté qu'aucun modèle général de dispositif n'était systématiquement supérieur, elle a également noté que les données disponibles sont limitées et proviennent souvent de petits groupes d'enfants. Les recherches futures devront comparer les dispositifs plus soigneusement, en gardant le médicament et la dose exactement identiques, afin de fournir des réponses plus claires. Pour l'instant, la meilleure approche consiste à s'assurer que chaque enfant utilise son inhalateur spécifique correctement et qu'il est surveillé pour tout signe d'effets systémiques, plutôt que de compter sur le type de dispositif seul pour garantir la sécurité.
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