Analyzing Access to Surgical Services in Central Equatoria State, South Sudan: A Baseline Cross-Sectional Assessment to Inform National Surgical Policy and Planning

Questo studio trasversale condotto nel maggio 2024 nello Stato dell'Equatoria Centrale in Sud Sudan evidenzia che, sebbene le strutture pubbliche siano in grado di eseguire le procedure chirurgiche fondamentali, l'accesso a cure di qualità e accessibili è gravemente compromesso da carenze nella forza lavoro, nel finanziamento e nelle infrastrutture, richiedendo un piano strategico nazionale per migliorare i servizi chirurgici.

L'essenziale

Immagina il sistema sanitario del Sud Sudan come una grande squadra di calcio che sta cercando di giocare una partita importante: la partita per salvare vite umane. Questo studio è come un rapporto dell'allenatore che ha ispezionato i tre campi da gioco principali (gli ospedali) nella regione centrale del paese, chiamata Central Equatoria State, per vedere se sono pronti a giocare.

Ecco cosa ha scoperto l'allenatore, punto per punto:

1. Il Campo da Gioco è Aperto, ma...

La buona notizia: Tutti e tre gli ospedali controllati hanno dimostrato di poter eseguire le "tre mosse fondamentali" per salvare la vita. In gergo medico si chiamano procedure campanello d'allarme (Bellwether procedures), ma pensiamole come le tre mosse base per non perdere la partita:

• Il parto cesareo (per salvare mamme e bambini).
• L'intervento addominale d'urgenza (laparotomia).
• La cura delle fratture aperte (per chi ha subito incidenti gravi).

Tutti e tre gli ospedali sanno fare queste tre cose. È come se avessero tutti la palla e sapessero calciarla verso la porta.

2. Il Problema: I Giocatori e gli Attrezzi

La brutta notizia: Anche se sanno calciare la palla, il campo è in condizioni disastrose e la squadra è in subbuglio.

• I Giocatori (Il Personale Medico): Manca gente. C'è un solo chirurgo, anestesista o ginecologo specializzato ogni 44.000 persone. Per avere una squadra decente, ne servirebbe uno ogni 5.000. È come se una squadra di calcio avesse solo due giocatori veri e proprio, mentre gli altri 11 sono stati chiamati a caso dalla folla e devono imparare a giocare mentre sono in campo.
• Gli Attrezzi (Le Infrastrutture): Immagina di dover cucire una ferita con un ago arrugginito e senza luce. In questi ospedali, la luce elettrica va e viene (come un interruttore difettoso), l'ossigeno non è sempre disponibile, e non c'è internet.
• La Radiologia (I Radar): Non hanno né le macchine per vedere dentro il corpo (Risonanza Magnetica) né quelle per vedere le ossa rotte in modo preciso (TAC) nella maggior parte dei casi. È come cercare di giocare a calcio al buio totale, senza sapere dove sono gli altri giocatori.

3. Il Portafoglio (Il Denaro)

Il costo per il pubblico: Per giocare questa partita, i pazienti devono pagare di tasca propria.

• Se un paziente deve farsi un'operazione, spesso deve pagare per il viaggio, i farmaci e l'operazione stessa. È come se per entrare nello stadio dovessi pagare il biglietto, ma anche il costo del taxi per arrivarci e il costo dell'erba del campo.
• Molti ospedali hanno un budget così basso (pochi dollari all'anno per alcuni) che è come se avessero un portafoglio vuoto per comprare i palloni di ricambio.

4. Il Registro di Partita (I Dati)

Nessuno tiene un registro preciso di chi vince o chi perde. Gli ospedali usano ancora fogli di carta vecchi e rovinati per scrivere i nomi dei pazienti. Non sanno quanti pazienti sono morti dopo un'operazione o perché. È come giocare una partita importante senza un arbitro e senza un tabellone segnapunti: non sai se stai migliorando o se stai peggiorando.

5. Cosa manca completamente?

Ci sono operazioni speciali, come riparare un labbro leporino (un difetto alla bocca), curare il piede torto o operare gli occhi per la cataratta, che nessuno di questi ospedali sa fare. Sono come le mosse avanzate di un giocatore professionista: servono per migliorare la vita, ma qui non sono nemmeno sul menu.

Il Verdetto Finale (La Conclusione)

Lo studio dice: "La squadra è in campo e sa fare le mosse base, ma rischia di perdere perché il campo è rotto, i giocatori sono stanchi e non hanno i soldi per comprare l'acqua."

Cosa bisogna fare?
Il documento consiglia al Ministero della Salute di:

1. Assumere più giocatori: Formare più medici e infermieri specializzati.
2. Ristrutturare lo stadio: Garantire che ci sia sempre luce, ossigeno e acqua corrente.
3. Riempire il portafoglio: Trovare un modo per pagare le cure senza che i pazienti diventino poveri.
4. Tenere il registro: Usare computer e dati per capire cosa funziona e cosa no.

In sintesi, il Sud Sudan ha iniziato a costruire la sua squadra di chirurgia, ma ha bisogno di aiuto urgente per trasformare un campo di terra battuta in uno stadio sicuro dove tutti possano giocare e vincere la partita contro la malattia.

Sommario tecnico

Titolo dello Studio

Analisi dell'accesso ai servizi chirurgici nello Stato dell'Equatoria Centrale, Sud Sudan: Una valutazione trasversale di base per informare la politica e la pianificazione chirurgica nazionale.

1. Il Problema

Le condizioni chirurgiche contribuiscono per un terzo al carico globale di malattia, ma oltre il 90% della popolazione più povera del mondo non ha accesso a servizi chirurgici sicuri, tempestivi e accessibili. Il Sud Sudan, nonostante sia l'unico paese in Africa dove non è stata ancora condotta una valutazione di base della capacità del sistema chirurgico, presenta lacune critiche.
Lo studio si concentra sullo Stato dell'Equatoria Centrale (CES), che ospita la capitale Juba e rappresenta il livello massimo di accesso ai servizi chirurgici atteso nel paese. Nonostante ciò, non esistevano dati documentati sulla prontezza delle strutture, sulla capacità di eseguire le procedure "campana" (Bellwether), sulla gestione delle informazioni, sul finanziamento e sulle infrastrutture chirurgiche.

2. Metodologia

• Disegno dello studio: Studio trasversale basato sulle strutture sanitarie, condotto nel maggio 2024.
• Setting e Campionamento: Sono state valutate tutte le strutture pubbliche di riferimento (campionamento totale) nello Stato dell'Equatoria Centrale capaci di fornire cure chirurgiche per la popolazione adulta. Le strutture incluse sono state:
  1. Ospedale di Juba (Ospedale di Insegnamento/Terziario).
  2. Ospedale Civile di Yei (Ospedale di Contea/Primo livello di riferimento).
  3. Ospedale di Kajo Keji (Ospedale di Contea/Primo livello di riferimento).
     Nota: L'Ospedale dei Bambini Al Sabah è stato escluso poiché lo studio si concentrava sulle procedure chirurgiche generali e ostetriche.
• Strumento di raccolta dati: È stato utilizzato e adattato lo "Surgical Assessment Tool" (Strumento di Valutazione Chirurgica) validato dal Programma Harvard sulla Chirurgia Globale e il Cambiamento Sociale e dall'OMS. Lo strumento raccoglieva 169 punti dati su cinque domini chiave: infrastruttura, forza lavoro, erogazione dei servizi, gestione delle informazioni e finanziamento.
• Procedure: I dati sono stati raccolti tramite interviste ai responsabili delle strutture, revisione dei registri chirurgici e finanziari, e visite guidate ("walk-through") delle strutture. Dove l'insicurezza ha impedito la visita fisica (Kajo Keji), sono state utilizzate visite virtuali via videochiamata.
• Analisi: I dati sono stati analizzati descrittivamente utilizzando percentuali, medie, mediane e visualizzazioni grafiche.

3. Contributi Chiave e Risultati

A. Erogazione dei Servizi e Procedure "Campana"

• Capacità di base: Tutte e tre le strutture pubbliche hanno dimostrato la capacità di eseguire le tre procedure "campana" (Cesareo, Laparotomia, Gestione delle fratture aperte), che sono considerate indicatori minimi di un sistema chirurgico funzionante.
• Volume chirurgico: Il volume totale chirurgico è stato di 6.134 casi, con una densità di 390,7 procedure per 100.000 abitanti.
• Disparità: L'Ospedale di Juba (terziario) gestisce il volume maggiore (4.820 casi), mentre gli ospedali di contea hanno volumi significativamente inferiori.
• Procedure specialistiche: Procedure specializzate come la riparazione del labbro leporino/palatoschisi, il trattamento del piede torto, il posizionamento di shunt per idrocefalo e la chirurgia della cataratta non erano disponibili in nessuna delle strutture valutate.

B. Infrastruttura e Risorse

• Infrastrutture di base: L'accesso all'elettricità era disponibile solo il 66,7% del tempo; l'ossigeno era disponibile quasi sempre (100%), ma l'internet solo nel 33,3% dei casi.
• Diagnostica per immagini: Gli scanner TC (TAC) erano presenti solo nel 33,3% delle strutture; nessuna struttura possedeva una risonanza magnetica (MRI).
• Trasfusioni: Solo una struttura (33,3%) aveva la capacità di somministrare trasfusioni di sangue entro 2 ore dalla richiesta.
• Attrezzature: L'approvvigionamento di farmaci e attrezzature chirurgiche/anestesiologiche era incoerente. Ad esempio, l'elettrobisturi era assente in tutte le strutture, mentre l'anestesia spinale era disponibile al 100%.

C. Forza Lavoro (Workforce)

• Densità: La densità complessiva di specialisti chirurgici, anestesiologici e ostetrici (SAO) era di 2,27 per 100.000 abitanti, ben al di sotto dell'obiettivo del Lancet Commission on Global Surgery (20 per 100.000).
• Distribuzione: L'87,1% degli specialisti SAO era concentrato nell'ospedale terziario di Juba.
• Task-shifting: A causa della carenza di medici specialisti, il 36% della fornitura di cure chirurgiche e anestesiologiche era effettuato da personale non medico (task-shifting), con una distribuzione più equa di ostetriche e infermieri chirurgici rispetto agli specialisti.

D. Gestione delle Informazioni e Finanziamento

• Dati: Il 66,7% delle strutture utilizzava sistemi basati su carta; solo il 33,3% utilizzava sistemi misti. Non c'era raccolta sistematica di dati prospettici sugli esiti dei pazienti o sui tassi di mortalità post-operatoria.
• Finanziamento: Il budget medio annuale per struttura era di circa 269.616 USD, con un range enorme (da 3.960 USD a 800.000 USD per l'ospedale di Juba).
• Costi per i pazienti: I costi out-of-pocket (a carico del paziente) erano elevati, in particolare per i farmaci associati alla chirurgia e il trasporto (media di 53,33 USD per intervento), creando barriere all'accesso. Solo una struttura aveva una copertura assicurativa completa per i pazienti.

4. Significato e Raccomandazioni

Significato dello Studio

Questo studio rappresenta il primo tentativo di mappare sistematicamente la capacità chirurgica in Sud Sudan. Dimostra che, anche nella regione più sviluppata del paese (dove si trova la capitale), il sistema chirurgico è fragile e non soddisfa gli standard internazionali. La capacità di eseguire le procedure di base non si traduce automaticamente in un accesso equo, sicuro e di qualità a causa di carenze strutturali, finanziarie e di personale.

Raccomandazioni Principali

1. Piano Nazionale (NSOAP): Il Ministero della Salute deve sviluppare urgentemente un Piano Nazionale di Chirurgia, Ostetricia e Anestesia (NSOAP) per guidare gli investimenti strategici.
2. Rafforzamento delle Infrastrutture: Priorità assoluta al miglioramento delle infrastrutture degli ospedali di contea (elettricità affidabile, ossigeno, sale operatorie, unità di terapia intensiva e diagnostica di base).
3. Sviluppo della Forza Lavoro: Implementazione di programmi strutturati di task-shifting con formazione basata sulle competenze, supervisione e certificazione per il personale non medico, unitamente a un aumento della formazione degli specialisti SAO.
4. Finanziamento e Protezione: Sviluppo di meccanismi di finanziamento sostenibile e assicurazione sanitaria per ridurre i costi diretti a carico dei pazienti.
5. Sistemi di Informazione: Adozione di strumenti standardizzati di raccolta dati (preferibilmente elettronici) per monitorare gli esiti, la mortalità e guidare il miglioramento della qualità.
6. Estensione Nazionale: Scalare questa valutazione a tutti gli stati del Sud Sudan per ottenere una visione completa delle lacune nazionali.

In conclusione, lo studio evidenzia la necessità urgente di riforme sistemiche per trasformare un sistema chirurgico frammentato e sotto-finanziato in un componente centrale della copertura sanitaria universale in Sud Sudan.