Analyzing Access to Surgical Services in Central Equatoria State, South Sudan: A Baseline Cross-Sectional Assessment to Inform National Surgical Policy and Planning

Deze studie toont aan dat hoewel drie openbare zorgfaciliteiten in de staat Centraal-Equatoria in Zuid-Soedan de essentiële 'bellwether'-chirurgische ingrepen uitvoeren, de toegang tot kwalitatieve en betaalbare zorg ernstig wordt beperkt door tekorten aan personeel, financiering en infrastructuur, wat dringend nood aan een nationaal chirurgisch beleidsplan en strategische planning onderstreept.

De kern

De Chirurgische Toekomst van Zuid-Soedan: Een Reis door de Medische Wereld

Stel je voor dat Zuid-Soedan een groot, levendig dorp is. In dit dorp zijn drie belangrijke ziekenhuizen: twee kleinere dorpsklinieken en één groot, centraal ziekenhuis in de hoofdstad Juba. Een groep onderzoekers heeft onlangs een "inspectie" gedaan bij deze drie ziekenhuizen om te kijken of ze klaar zijn om mensen te redden als er iets ernstigs misgaat met hun gezondheid. Ze noemen dit een "baseline assessment" (een nulmeting), maar laten we het zien als het controleren van de motor van een auto voordat je een lange reis begint.

Hier is wat ze hebben gevonden, vertaald naar simpele taal:

1. De Basis is er, maar de Motor stottert

De onderzoekers keken of de ziekenhuizen de drie belangrijkste operaties konden doen die ze "Bellwether-procedures" noemen. Dit zijn als het ware de drie belangrijkste gereedschappen in een gereedschapskist:

• Een keizersnede (voor moeders die bevallen).
• Een buikoperatie (laparotomie, voor bijvoorbeeld darmproblemen).
• Het behandelen van open breuken (als een been gebroken is).

Het goede nieuws: Alle drie de ziekenhuizen hebben deze gereedschappen. Ze kunnen deze basisoperaties uitvoeren. Het is alsof ze een gereedschapskist hebben die niet leeg is.

Het slechte nieuws: De gereedschapskist is vaak leeg, de gereedschappen zijn roestig, en er zijn niet genoeg mensen die weten hoe ze ze moeten gebruiken.

2. Het Gebrek aan "Brandstof" en "Mechanici" (Personeel)

In een goed werkend ziekenhuis heb je veel gespecialiseerde artsen nodig (chirurgen, anesthesisten en gynaecologen). In dit dorp is er echter een groot tekort.

• De Analogie: Stel je voor dat je een raceauto hebt, maar er is maar één coureur voor elke 100.000 mensen. De onderzoekers vonden dat er ongeveer 2,3 gespecialiseerde artsen zijn per 100.000 mensen. De wereldwijde standaard is 20 per 100.000.
• Omdat er te weinig echte artsen zijn, moeten andere mensen (zoals verpleegkundigen of artsenassistenten) het werk doen. Dit heet "taakverschuiving". Het is alsof je een amateur-mechanicus vraagt om een Formule 1-auto te repareren. Het werkt soms, maar het is riskant en niet de ideale oplossing op de lange termijn.

3. De "Stroom" en "Water" zijn onbetrouwbaar (Infrastructuur)

Om te opereren heb je stroom, zuurstof en water nodig, net als een keuken die een oven en een kraan nodig heeft.

• De situatie: In deze ziekenhuizen is de stroom soms weg (alleen 2/3 van de tijd aanwezig). Zuurstof is er vaak wel, maar internet is bijna nooit beschikbaar.
• De diagnose-apparatuur: Ze hebben wel een röntgenapparaat (een camera voor binnenin het lichaam), maar geen CT-scan (een super-scherpe 3D-camera) en helemaal geen MRI (een magische camera die heel diep kan kijken). Het is alsof je een auto hebt met een simpele achteruitkijkspiegel, maar geen navigatiesysteem of radar.

4. De Rekeningen zijn te hoog (Financiering)

Zorg moet betaalbaar zijn, maar dat is het vaak niet.

• De kosten: Als iemand een operatie nodig heeft, moeten ze vaak zelf betalen voor medicijnen en vervoer. Voor een keizersnede of een gebroken been kunnen mensen al snel tientallen dollars kwijt zijn. Voor arme mensen in Zuid-Soedan is dit alsof je moet betalen met je hele maandloon.
• Het budget: De ziekenhuizen zelf hebben ook weinig geld. Het gemiddelde budget is laag, en het grootste ziekenhuis heeft weliswaar meer geld, maar dat is nog steeds niet genoeg om alles goed te laten werken.

5. Geen Schrijfblok en Geen Leren van Fouten (Informatie)

Als je een auto bouwt, moet je weten hoeveel er gebouwd zijn en hoeveel er stukgaan.

• In deze ziekenhuizen wordt er nauwelijks genoteerd wat er gebeurt. Veel wordt op papier geschreven, wat makkelijk verloren gaat. Er is geen digitaal systeem om te zien hoeveel mensen overleden zijn na een operatie of waarom.
• Zonder deze cijfers is het alsof je in het donker rijdt: je weet niet of je op de goede weg zit of dat er gevaarlijke gaten in de weg zitten.

Conclusie: Wat moet er gebeuren?

De onderzoekers zeggen: "We hebben de basis, maar het is nog geen volwaardig systeem."

Het is alsof je een huis hebt gebouwd met muren en een dak, maar zonder ramen, zonder elektriciteit en met een lekkend dak. Om dit te fixen, moeten ze:

1. Een plan maken: Een nationaal plan voor chirurgie, alsof je een blauwdruk tekent voor een nieuw, stevig huis.
2. Meer mensen opleiden: Meer artsen en verpleegkundigen trainen.
3. Betere apparatuur: Zorgen dat stroom, zuurstof en medicijnen altijd beschikbaar zijn.
4. Betaalbaar maken: Zorgen dat mensen niet failliet gaan door een operatie.

Kortom: Zuid-Soedan heeft de wil en de basis, maar ze hebben dringend hulp nodig om hun ziekenhuizen om te bouwen van een "provisorische tent" naar een "stabiel ziekenhuis" waar iedereen veilig en betaalbaar geholpen kan worden.

Technische samenvatting

Titel: Analyse van de toegang tot chirurgische diensten in de Staat Centraal-Equatoria, Zuid-Soedan: Een basale kruisdoorsnede-beoordeling om nationaal chirurgisch beleid en planning te informeren

1. Het Probleem en de Context

Chirurgische aandoeningen vormen een derde van de wereldwijde ziektefarde, waarbij meer dan 90% van de armste bevolkingsgroepen geen toegang heeft tot veilige, tijdige en betaalbare chirurgische zorg. Hoewel er in verschillende landen in Sub-Sahara Afrika (zoals Rwanda, Kenia en Ethiopië) al beoordelingen zijn uitgevoerd, ontbreekt er tot nu toe een systematische basale beoordeling van de chirurgische capaciteit in Zuid-Soedan.
De staat Centraal-Equatoria (CES), waarin de hoofdstad Juba ligt, werd geselecteerd als pilotregio. Hoewel deze regio de beste toegang tot zorg in het land zou moeten vertegenwoordigen, is de daadwerkelijke bereidheid van faciliteiten om essentiële chirurgische diensten te verlenen onbekend. Er is een gebrek aan data over personeel, infrastructuur, financiering en informatiebeheer, wat het ontwikkelen van een nationaal chirurgisch beleid belemmert.

2. Methodologie

• Onderzoeksontwerp: Een facility-based, kruisdoorsnede-studie (cross-sectional study) uitgevoerd in mei 2024.
• Steekproef: Alle drie de publieke gezondheidsfaciliteiten in CES die zorg bieden aan volwassenen werden opgenomen in de steekproef (totaal bemonstering): twee county-hospitallen (eerste niveau verwijzing) en één onderwijsziekenhuis (tertiaire zorg).
• Data-instrument: Een gevalideerde en aangepaste Surgical Assessment Tool (ontwikkeld door het Harvard Program on Global Surgery and Social Change en de WHO). De tool verzamelde data over vijf domeinen: dienstverlening, infrastructuur, personeel, gezondheidsinformatiebeheer en financiering.
• Datacollectie: Data werd verzameld via interviews met facility-managers, inspectie van logboeken, financiële rapporten en fysieke (of virtuele bij veiligheidsrisico's) rondleidingen door de faciliteiten.
• Analyse: Kwantitatieve analyse met beschrijvende statistieken (percentages, gemiddelden, medianen) en visualisatie in tabellen en grafieken.

3. Belangrijkste Bijdragen

• Eerste Baseline: Dit is het eerste onderzoek dat een gedetailleerd beeld schetst van de chirurgische capaciteit in Zuid-Soedan.
• Proxy-maatstaf: Het gebruik van de "Bellwether-procedures" (keizersnede, laparotomie en behandeling van open fracturen) als maatstaf voor de algehele chirurgische capaciteit.
• Beleidsondersteuning: Het biedt de noodzakelijke data om een Nationaal Chirurgisch, Obstetrisch en Anesthesie Plan (NSOAP) voor Zuid-Soedan te ontwikkelen.

4. Resultaten

• Dienstverlening en Capaciteit: Alle drie de faciliteiten konden de drie Bellwether-procedures uitvoeren. Het totale chirurgische volume bedroeg 6.134 gevallen (390,7 procedures per 100.000 inwoners). De tertiaire faciliteit (Juba Teaching Hospital) voerde veruit het grootste volume uit.
• Personeel (Workforce):
  • Er is een kritisch tekort aan gespecialiseerd personeel: 2,27 chirurgische, anesthesie- en obstetrische (SAO) specialisten per 100.000 inwoners (vergeleken met de Lancet Commission-doelstelling van 20 per 100.000).
  • Er is sprake van taakverschuiving (task-shifting): 36 niet-artsen leveren chirurgische en anesthesiezorg.
  • Gespecialiseerde specialismen (zoals oogheelkunde, kaakchirurgie) ontbreken volledig.
• Infrastructuur en Middelen:
  • Nutsvoorzieningen: Elektriciteit was slechts 66,7% van de tijd beschikbaar; internet slechts 33,3%. Zuurstof was over het algemeen beschikbaar.
  • Diagnostiek: Röntgenapparatuur was vaak beschikbaar, maar CT-scanners slechts in 33,3% van de faciliteiten. Geen enkele faciliteit had een MRI-machine.
  • Bloedvoorziening: Slechts één faciliteit kon binnen 2 uur een bloedtransfusie toedienen.
  • Uitrusting: Essentiële apparatuur zoals electrocautery, volwassen laryngoscopen en zuigapparatuur was vaak niet beschikbaar.
• Financiering:
  • De gemiddelde jaarlijkse begroting per faciliteit was laag (gemiddeld ~$269.000, variërend van $3.960 tot $800.000).
  • Patiënten betalen hoge kosten uit eigen zak (out-of-pocket), vooral voor medicatie en vervoer (gemiddeld $53,33 voor medicatie en vervoer per ingreep).
• Informatiebeheer:
  • De meeste faciliteiten gebruiken nog papiergebaseerde systemen.
  • Er is geen systematische prospectieve datacollectie over patiëntuitkomsten of mortaliteit.
  • Geen enkele faciliteit had lopende onderzoeksprojecten op facility-niveau.

5. Betekenis en Conclusie

Hoewel de basischirurgie (Bellwether-procedures) in de publieke sector van Centraal-Equatoria mogelijk is, is de kwaliteit, veiligheid en betaalbaarheid van deze zorg ernstig bedreigd door structurele tekorten.

• Kritieke Knelpunten: Het systeem kampt met een gebrek aan gespecialiseerd personeel, onbetrouwbare infrastructuur (stroom, zuurstof, diagnostiek), ontoereikende financiering en een gebrek aan data voor kwaliteitsverbetering.
• Aanbevelingen: De auteurs bevelen dringend aan dat het Ministerie van Gezondheid een Nationaal Chirurgisch, Obstetrisch en Anesthesie Plan (NSOAP) ontwikkelt. Dit plan moet focussen op:
  1. Uitbreiding van de werknemerscapaciteit en gestructureerde taakverschuiving met supervisie.
  2. Verbetering van de infrastructuur (betrouwbare stroom, zuurstof, operatiekamers).
  3. Implementatie van financiële bescherming om uit eigen zak-betalingen te verminderen.
  4. Standaardisatie van datacollectie en kwaliteitsverbeteringsinitiatieven.

De studie concludeert dat Centraal-Equatoria, ondanks zijn relatief betere positie als hoofdstadregio, de bredere uitdagingen van Zuid-Soedan weerspiegelt. Zonder ingrijpende hervormingen zal het bereiken van universele gezondheidsdekking en de Sustainable Development Goals (SDGs) op het gebied van chirurgische zorg onhaalbaar blijven.