Analyzing Access to Surgical Services in Central Equatoria State, South Sudan: A Baseline Cross-Sectional Assessment to Inform National Surgical Policy and Planning

2024 年 5 月に南スーダン中央エキュトリア州で行われた横断的評価では、主要な外科手技は実施可能であるものの、医療従事者、資金、インフラの深刻な不足が質の高い手術医療へのアクセスを阻害しており、国家レベルでの政策策定と戦略的計画の必要性が示されました。

要約

この論文は、南スーダンの「中央エクアトリア州（首都ジュバがある地域）」における手術を受けるための環境が、どれくらい整っているかを調査した報告書です。

専門用語を避け、日常の生活に例えながら、この研究の核心をわかりやすく解説します。

🏥 調査の目的：「手術の『三本柱』は立っているか？」

この研究では、手術システムが機能しているかどうかをチェックするために、「ベルウィザー（鐘）」と呼ばれる 3 つの基本的な手術ができるかどうかを基準にしました。これらは、どんな病院でも最低限こなせるべき「お守り」のような手術です。

1. 帝王切開（お産の手術）
2. 開腹手術（お腹を開いての手術）
3. 骨折の手術（骨を直す手術）

結論から言うと：
調査した 3 つの病院は、すべてこの「3 つの手術」を行っていました。つまり、「手術室のドアは開いているし、手術自体はできる」という点では合格です。

しかし、「手術ができる」ことと「安全で、誰でも受けられる手術ができる」ことは別物でした。ここが問題の核心です。

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🚧 見つかった 4 つの大きな壁（問題点）

手術ができる病院があっても、患者さんが安心して手術を受けられない理由が 4 つ見つかりました。

1. 🧱 建物の壁：「電気も酸素も、まともに入らない」

手術室は、電気と酸素が 24 時間 365 日安定して供給されて初めて機能します。

• 現状： 病院の3 分の 2でしか電気がついていません。酸素も「ある時とない時」があります。
• たとえ話： これは、**「料理はできるけど、ガスコンロが時々消えてしまうキッチン」**のようなものです。どんなに腕の良いシェフ（医師）がいても、火がつかなければ料理（手術）は完成しません。
• その他： 最新のレントゲン（CT や MRI）は、首都の病院にもありません。骨折の場所を詳しく見るための「高性能な双眼鏡」がない状態です。

2. 👥 職人の壁：「職人が足りていない」

手術をする医師や麻酔科医、助産師の数が、人口に対して圧倒的に不足しています。

• 現状： 人口 10 万人に対して、専門医はわずか 2.3 人しかいません。国際的な基準（10 万人に 20 人）に比べると、10 分の 1 以下です。
• たとえ話： 10 万人の町に、**「消防士が 2 人しかいない」**ようなものです。火事（病気や怪我）が起きたとき、全員を助けるのは不可能です。そのため、医師ではない人が手術を手伝う「代役」システムがとられていますが、それは長期的には危険を伴います。

3. 💰 お金の壁：「手術代が高すぎて、手が届かない」

手術を受けるには、お金がかかります。

• 現状： 手術そのものよりも、**「薬代」や「病院までの交通費」**が患者さんの負担になっています。
• たとえ話： 病院は「入場料」は無料かもしれませんが、「靴を履くための靴下代」や「電車代」が高すぎて、家を出られないような状態です。貧しい人ほど、手術を受けられずに命を落としてしまいます。

4. 📝 記録の壁：「何があったか、誰にもわからない」

手術の結果や、患者さんがどうなったかを記録するシステムが整っていません。

• 現状： ほとんどが手書きのノートで管理されており、失敗や成功のデータが蓄積されていません。
• たとえ話： **「料理のレシピも、味付けのメモも残さないレストラン」**です。失敗しても「なぜ失敗したか」がわからず、次も同じ失敗を繰り返してしまいます。

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🌟 この研究が伝えたいこと

「手術ができる病院がある」というのは、「車がある」ことと同じです。
しかし、この調査では、**「ガソリン（電気・薬）がない」「運転手（医師）が足りない」「車代（手術費）が高すぎる」「ナビ（記録）もない」**ことがわかりました。

首都がある州でさえこの状態なので、地方の遠く離れた地域では、さらに状況は厳しいでしょう。

🚀 今後の提案（解決策）

この論文は、南スーダンの政府に対して、以下のような「国全体の手術計画（NSOAP）」を作るよう強く提言しています。

1. インフラの強化： 病院に安定した電気と酸素を供給する。
2. 人材の育成： 医師を増やすか、訓練された「代役」のシステムを安全に確立する。
3. 経済的な支援： 手術代や交通費を補助し、貧しい人でも手術を受けられるようにする。
4. データの管理： 手術の結果を記録し、より良い医療を作るための「レシピ」を作る。

まとめ：
南スーダンの手術医療は、**「土台はできているが、屋根も壁も壊れかけている家」**のような状態です。このままでは住めません。国全体で力を合わせて、この家を修理し、誰もが安全に暮らせるようにする計画が必要です。

技術概要

以下は、南スーダン・セントラル・エキュトリア州（CES）における外科医療サービスへのアクセスを分析した研究論文「Analyzing Access to Surgical Services in Central Equatoria State, South Sudan: A Baseline Cross-Sectional Assessment to Inform National Surgical Policy and Planning」の技術的な要約です。

1. 研究の背景と課題 (Problem)

• グローバルな課題: 外科的疾患は世界の疾病負荷の約 3 分の 1 を占めており、特に貧困層の 3 分の 2 以上が安全でタイムリーかつ手頃な価格の外科サービスへのアクセスを欠いています。
• 南スーダンの状況: 南スーダンでは、外科医療システム（インフラ、資金調達、情報管理、ガバナンス、サービス提供）の基盤評価がこれまで行われていませんでした。
• 具体的な問題: 首都ジュバを含むセントラル・エキュトリア州（CES）においても、地域病院および tertiary 病院（高度医療機関）における「ベルウエザー手術（C 切開、開腹手術、開放性骨折の管理）」の提供能力、医療従事者の密度、設備、資金調達の現状は不明瞭でした。

2. 研究方法 (Methodology)

• 研究デザイン: 横断的施設評価調査（Cross-sectional facility-based assessment）。
• 調査対象: 南スーダン・セントラル・エキュトリア州（CES）の公的医療施設 3 施設（県病院 2 施設、大学附属教学病院 1 施設）。対象人口は約 136 万人。
• 調査時期: 2024 年 5 月。
• 調査ツール: ハーバード大学「グローバル外科と社会変化プログラム（PGSSC）」と世界保健機関（WHO）が開発した「Surgical Assessment Tool」を文脈に合わせて適応・使用。
• 評価指標:
  • ベルウエザー手術: C 切開、開腹手術、開放性骨折の管理の 3 項目を外科サービス提供能力の代理指標（プロキシ）として使用。
  • 評価領域: 5 つのドメイン（サービス提供、インフラ、 workforce（人的資源）、情報管理、資金調達）。
• データ収集: 施設管理者へのインタビュー、手術ログ帳、財務記録の確認、施設内のウォークスルー（一部はセキュリティ上の理由からビデオ通話によるバーチャル調査）。
• 分析手法: 記述統計（パーセンテージ、平均、中央値など）を用いた定量的分析。

3. 主要な結果 (Key Results)

A. サービス提供能力

• ベルウエザー手術: 調査対象の全 3 施設が、C 切開、開腹手術、開放性骨折の管理を行う能力を有していました。
• 手術件数: 3 施設合計で年間 6,134 件（人口 10 万人あたり 390.7 件）。
• 安全性: 術後死亡率（POMR）は県病院で 0%、教学病院で 1.2%（59/4820）でした。WHO の手術安全チェックリストの 100% 使用は 1 施設のみでしたが、パルスオキシメーターの 100% 使用は全施設で達成されていました。

B. 人的資源 (Workforce)

• 専門家の密度: 外科、麻酔、産科の専門家（SAO）の密度は人口 10 万人あたり2.27 人（専門職 31 名）。これは「ランセット・グローバル・サージャリー・コミッション」が推奨する 20 人/10 万人を大幅に下回っています。
• タスク・シフト: 非医師の臨床家（36 名）が外科・麻酔ケアを提供しており、特に専門職の不足を補う役割を果たしています。
• 偏在: 専門職の 87.1% が首都の教学病院に集中しており、地方の県病院では深刻な不足が見られました。

C. インフラと設備 (Infrastructure)

• 基本設備: 酸素はほぼ常に利用可能でしたが、電力（66.7%）、インターネット（33.3%）、水道（66.7%）の安定供給は課題でした。
• 診断機器: X 線（100%）、超音波（66.7%）は利用可能でしたが、CT スキャナーは 33.3% のみ、MRI はどの施設にも存在しませんでした。
• 血液供給: 2 時間以内の輸血対応が可能なのは 1 施設（33.3%）のみでした。
• 薬品・器具: 電気メス、人工呼吸器、特定の麻酔薬など、重要な手術器具や薬品の常時確保は困難でした。

D. 資金調達と患者負担 (Financing)

• 予算: 施設あたりの年間平均予算は約 26 万 9,600 ドル（範囲：3,960 ドル〜80 万ドル）。
• 患者負担: 手術に関連する薬代や交通費が患者の自己負担（Out-of-pocket）の主要因でした（例：C 切開の平均自己負担 36.67 ドル、輸血や輸送費も高額）。
• 保険: 1 施設のみが患者の 100% 保険適用を報告しましたが、他の施設では保険適用が限定的またはゼロでした。

E. 情報管理

• 記録は主に紙ベースで、電子化は進んでいません。
• 術後アウトカムや死亡率の体系的なデータ収集は不十分であり、品質改善プロジェクトへの参加も限定的でした。

F. 高度な手術の欠如

• 口唇裂・口蓋裂修復、クラブフット矯正、水頭症シャント手術、白内障手術などの専門的・高度な外科手術は、どの施設でも行われていませんでした。

4. 主要な貢献と知見 (Key Contributions)

• 初のベースラインデータ: 南スーダンにおける外科医療システムの最初の体系的な評価を提供し、政策立案の基礎となるデータを生み出しました。
• 能力と質のギャップの明確化: ベルウエザー手術が「実施可能」である一方で、それを「安全かつ質高く、公平に」提供するためのインフラ、人材、資金が著しく不足していることを実証しました。
• 地域格差の可視化: 首都圏（CES）であっても、専門医療が高度に集中しており、地方の県病院は資源不足に直面していることを示しました。

5. 意義と提言 (Significance & Recommendations)

• 政策的意義: この調査結果は、南スーダンが「国家外科・産科・麻酔計画（NSOAP）」を策定し、実施するための不可欠なエビデンスとなります。
• 提言:
  1. 国家戦略の策定: 医療インフラ、人材育成、資金調達に焦点を当てた NSOAP の緊急策定。
  2. インフラ強化: 県病院への電力、酸素、手術室、基本診断機器の整備。
  3. 人材育成: 非医師臨床家によるタスク・シフトの制度化と、適切なトレーニング・監督体制の構築。
  4. 情報システム: 標準化されたデータ収集ツールの導入と、電子医療記録の普及による品質改善（QI）活動の強化。
  5. 資金保護: 患者の自己負担を減らすための保険制度や戦略的購買の強化。

結論:
セントラル・エキュトリア州は南スーダン内で比較的外科医療へのアクセスが良い地域ですが、それでも国際的な基準には程遠い状態です。この研究は、南スーダン全体で外科医療システムを構築・強化し、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）と SDGs を達成するために、緊急かつ体系的な改革が必要であることを示唆しています。