Preprocedural estimated glomerular filtration rate and all-cause mortality after TIPS in cirrhosis: a single-center retrospective cohort study

Sintesi Tecnica: eGFR preprocedurale e mortalità per tutte le cause dopo TIPS nella cirrosi

Definizione del problema
La shunt transiudale intraepatico portosistemico (TIPS) è una terapia standard per le complicazioni dell'ipertensione portale, tuttavia gli esiti postoperatori variano significativamente, rendendo necessaria una migliore stratificazione del rischio preprocedurale. Sebbene i sistemi di punteggio tradizionali come il Child–Pugh e il Model for End-Stage Liver Disease (MELD) si basino fortemente sulla funzione epatica, la disfunzione renale è sempre più riconosciuta come un determinante prognostico critico. Tuttavia, gli studi esistenti utilizzano spesso la creatinina sierica, un marcatore suscettibile a fattori confondenti come la massa muscolare e lo stato dei liquidi, piuttosto che il tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR). Inoltre, il valore prognostico specifico dell'eGFR preprocedurale, in particolare la sua indipendenza dallo stato dell'ascite e la sua relazione con i punteggi epatici stabiliti, rimane insufficientemente definito nel contesto del TIPS con stent coperto.

Metodologia
Questo studio di coorte retrospettivo monocentrico ha analizzato 618 pazienti con cirrosi sottoposti a primo TIPS con stent coperto tra gennaio 2015 e gennaio 2024 presso il Secondo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Anhui e il Primo Ospedale Affiliato dell'Università della Scienza e della Tecnologia della Cina.

• Raccolta dati: La funzione renale preprocedurale è stata valutata utilizzando la creatinina sierica misurata entro una settimana dalla procedura. Per garantire la stabilità, è stata data preferenza ai pazienti con due misurazioni consecutive con una variazione <20%; altri sono stati inclusi solo se non erano evidenti eventi di danno renale acuto.
• Calcolo dell'eGFR: L'eGFR è stato calcolato utilizzando l'equazione basata sulla creatinina CKD-EPI 2021. I pazienti sono stati stratificati in tre gruppi: funzione renale normale (eGFR ≥ 90 mL/min/1,73 m², n=491), compromissione lieve (eGFR 60–89 mL/min/1,73 m², n=79) e compromissione significativa (eGFR < 60 mL/min/1,73 m², n=48).
• Analisi statistica: La sopravvivenza è stata valutata mediante l'analisi di Kaplan–Meier e modelli di rischi proporzionali di Cox. Il modello multivariato primario è stato aggiustato per età, sodio sierico e punteggio Child–Pugh, escludendo deliberatamente il punteggio MELD inizialmente per evitare la sovrapposizione strutturale con le variabili basate sulla creatinina. Sono state eseguite analisi di sensibilità aggiungendo il punteggio MELD al modello e modellando l'eGFR come variabile continua. L'analisi con spline cubiche ristrette ha esaminato le relazioni dose-risposta e le analisi di sottogruppo hanno esplorato le interazioni attraverso le classi cliniche.
• Esiti: L'esito primario è stata la mortalità per tutte le cause. Gli esiti secondari hanno incluso l'encefalopatia epatica postprocedurale, il peggioramento dell'ascite e il sanguinamento gastrointestinale.

Risultati chiave

• Associazione con la mortalità: Durante un follow-up mediano di 36,5 mesi, 146 pazienti (23,6%) sono deceduti. Nel modello multivariato primario, l'eGFR preprocedurale < 60 mL/min/1,73 m² è stato associato significativamente a una maggiore mortalità per tutte le cause rispetto a un eGFR ≥ 90 (Hazard Ratio [HR] = 2,21, 95% CI 1,39–3,53, P < 0,001). Il gruppo con compromissione lieve (60–89 mL/min/1,73 m²) non ha mostrato un'associazione statisticamente significativa dopo l'aggiustamento.
• Analisi di sensibilità: Quando il punteggio MELD è stato aggiunto al modello, l'associazione per l'eGFR < 60 è stata attenuata ma è rimasta direzionalmente coerente (HR = 1,63, 95% CI 0,95–2,80, P = 0,078). La modellazione dell'eGFR come variabile continua ha rivelato che ogni aumento di 1 mL/min/1,73 m² nell'eGFR era associato a una riduzione dell'1,1% del rischio di mortalità (HR = 0,989, P = 0,004).
• Complicazioni: Un eGFR preprocedurale più basso è stato associato a proporzioni significativamente più elevate di encefalopatia epatica postprocedurale (39,6% nel gruppo <60 rispetto al 22,4% nel gruppo ≥90, P = 0,040) e peggioramento dell'ascite (27,1% vs. 11,0%, P = 0,006). Non è stata osservata alcuna differenza significativa nel sanguinamento gastrointestinale.
• Analisi di sottogruppo: L'associazione tra l'eGFR basso e la mortalità è stata generalmente coerente tra i sottogruppi definiti da età, sesso, classe Child–Pugh, punteggio MELD e gravità dell'ascite, sebbene i test di interazione non siano stati statisticamente significativi, probabilmente a causa dei campioni limitati nelle classi di compromissione della funzione renale.

Significatività e affermazioni
Gli autori concludono che un eGFR preprocedurale < 60 mL/min/1,73 m² è un predittore significativo di un aumento della mortalità per tutte le cause dopo TIPS con stent coperto nei pazienti con cirrosi. Lo studio postula che questa soglia (allineata alle linee guida KDIGO) possa servire come marcatore di riferimento pratico per una valutazione del rischio pre-TIPS completa.

Tuttavia, l'articolo mantiene una posizione modesta riguardo l'indipendenza di questo marcatore. L'attenuazione dell'associazione in seguito all'aggiustamento per il punteggio MELD suggerisce che l'informazione prognostica fornita dall'eGFR si sovrappone parzialmente alla gravità della malattia epatica e alle interazioni funzionali epatorenali catturate dai sistemi di punteggio esistenti. Di conseguenza, gli autori affermano che l'eGFR preprocedurale debba essere interpretato come una componente di una valutazione clinica più ampia piuttosto che come un criterio prognostico o decisionale autonomo. Lo studio evidenzia la necessità di una validazione prospettica multicentrica per confermare questi risultati e per definire meglio l'utilità dell'eGFR nel raffinare le strategie di stratificazione del rischio.