Preprocedural estimated glomerular filtration rate and all-cause mortality after TIPS in cirrhosis: a single-center retrospective cohort study

Résumé technique : eGFR préprocéderale et mortalité toutes causes confondues après un TIPS dans la cirrhose

Énoncé du problème
Le shunt porto-systémique intra-hépatique transjugulaire (TIPS) est une thérapie standard pour les complications de l'hypertension portale, pourtant les résultats postopératoires varient considérablement, nécessant une amélioration de la stratification des risques préprocéderale. Bien que les systèmes de score traditionnels comme le score de Child-Pugh et le modèle pour la maladie terminale du foie (MELD) reposent largement sur la fonction hépatique, la dysfonction rénale est de plus en plus reconnue comme un déterminant pronostique critique dans la cirrhose. Cependant, les études existantes utilisent souvent la créatinine sérique, un marqueur sujet à des facteurs de confusion tels que la masse musculaire et l'état hydrique, plutôt que le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR). De plus, la valeur pronostique spécifique de l'eGFR préprocedural, particulièrement son indépendance vis-à-vis de l'état de l'ascite et sa relation avec les scores hépatiques établis, reste insuffisamment définie dans le contexte du TIPS avec stent couvert.

Méthodologie
Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a analysé 681 patients atteints de cirrhose ayant subi un premier TIPS avec stent couvert entre janvier 2015 et janvier 2024 au deuxième hôpital affilié de l'université médicale d'Anhui et au premier hôpital affilié de l'université de sciences et technologies de Chine.

• Collecte de données : La fonction rénale préprocedurale a été évaluée par la créatinine sérique mesurée dans la semaine précédant la procédure. Pour garantir la stabilité, la préférence a été donnée aux patients présentant deux mesures consécutives avec une variation < 20 % ; les autres ont été inclus uniquement en l'absence d'événements d'insuffisance rénale aiguë apparents.
• Calcul de l'eGFR : L'eGFR a été calculé à l'aide de l'équation CKD-EPI 2021 basée sur la créatinine. Les patients ont été stratifiés en trois groupes : fonction rénale normale (eGFR ≥ 90 mL/min/1,73 m², n=491), altération légère (eGFR 60–89 mL/min/1,73 m², n=79) et altération significative (eGFR < 60 mL/min/1,73 m², n=48).
• Analyse statistique : La survie a été évaluée par l'analyse de Kaplan–Meier et des modèles de risques proportionnels de Cox. Le modèle multivarié primaire a été ajusté selon l'âge, le sodium sérique et le score de Child–Pugh, en excluant délibérément le score MELD initialement pour éviter tout chevauchement structurel avec les variables basées sur la créatinine. Des analyses de sensibilité ont été réalisées en ajoutant le score MELD au modèle et en modélisant l'eGFR comme une variable continue. Une analyse par spline cubique restreinte a examiné les relations dose-réponse, et des analyses de sous-groupes ont exploré les interactions à travers les strates cliniques.
• Résultats : Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues. Les critères secondaires incluaient l'encéphalopathie hépatique postprocédurale, l'aggravation de l'ascite et les récidives hémorragiques gastro-intestinales.

Résultats clés

• Association avec la mortalité : Pendant un suivi médian de 36,5 mois, 146 patients (23,6 %) sont décédés. Dans le modèle multivarié primaire, un eGFR < 60 mL/min/1,73 m² était significativement associé à une mortalité toutes causes plus élevée par rapport à un eGFR ≥ 90 (Hazard Ratio [HR] = 2,21, IC à 95 % 1,39–3,53, P < 0,001). Le groupe d'altération légère (60–89 mL/min/1,73 m²) n'a pas montré d'association statistiquement significative après ajustement.
• Analyse de sensibilité : Lorsque le score MELD a été ajouté au modèle, l'association pour l'eGFR < 60 s'est atténuée mais est restée directionnellement cohérente (HR = 1,63, IC à 95 % 0,95–2,80, P = 0,078). La modélisation de l'eGFR comme variable continue a révélé que chaque augmentation de 1 mL/min/1,73 m² de l'eGFR était associée à une réduction de 1,1 % du risque de mortalité (HR = 0,989, P = 0,004).
• Complications : Un eGFR préprocedural plus faible était associé à des proportions significativement plus élevées d'encéphalopathie hépatique postprocédurale (39,6 % dans le groupe < 60 contre 22,4 % dans le groupe ≥ 90, P = 0,040) et d'aggravation de l'ascite (27,1 % contre 11,0 %, P = 0,006). Aucune différence significative n'a été observée pour les récidives hémorragiques gastro-intestinales.
• Analyse de sous-groupe : L'association entre un faible eGFR et la mortalité était généralement cohérente à travers les sous-groupes définis par l'âge, le sexe, la classe de Child–Pugh, le score MELD et la sévérité de l'ascite, bien que les tests d'interaction n'aient pas été statistiquement significatifs, probablement en raison de la taille limitée des échantillons dans les strates de fonction rénale altérée.

Signification et affirmations
Les auteurs concluent qu'un eGFR préprocedural < 60 mL/min/1,73 m² est un prédicteur significatif d'une augmentation de la mortalité toutes causes après un TIPS avec stent couvert chez les patients atteints de cirrhose. L'étude postule que ce seuil (aligné sur les directives KDIGO) peut servir de marqueur de référence pratique pour une évaluation des risques pré-TIPS complète.

Cependant, l'article maintient une position modeste concernant l'indépendance de ce marqueur. L'atténuation de l'association lors de l'ajustement pour le score MELD suggère que l'information pronostique fournie par l'eGFR chevauche partiellement la sévérité globale de la maladie hépatique et les interactions fonctionnelles hépatorenales capturées par les systèmes de notation existants. Par conséquent, les auteurs affirment que l'eGFR préprocedural doit être interprété comme une composante d'une évaluation clinique plus large plutôt que comme un critère de décision ou de pronostic autonome. L'étude souligne la nécessité d'une validation prospective multicentrique pour confirmer ces résultats et pour mieux définir l'utilité de l'eGFR dans l'affinement des stratégies de stratification des risques.