Preprocedural estimated glomerular filtration rate and all-cause mortality after TIPS in cirrhosis: a single-center retrospective cohort study

Resumo Técnico: eGFR Pré-procedimento e Mortalidade por Todas as Causas Após TIPS em Cirrose

Definição do Problema
A transjugular intrahepática de derivação portossistêmica (TIPS) é uma terapia padrão para complicações da hipertensão portal, embora os desfechos pós-operatórios variem significamente, necessitando de um melhor estratificação de risco pré-procedimento. Embora os sistemas de pontuação tradicionais, como Child–Pugh e o Modelo para Estágio Terminal de Doença Hepática (MELD), dependam fortemente da função hepática, a disfunção renal é cada vez mais reconhecida como um determinante prognóstico crítico na cirrose. No entanto, estudos existentes frequentemente utilizam a creatinina sérica, um marcador suscetível a fatores de confusão, como massa muscular e estado volêmico, em vez da taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). Além disso, o valor prognóstico específico da eGFR pré-procedimento, particularmente sua independência do status de ascite e sua relação com escores hepáticos estabelecidos, permanece insuficientemente definido no contexto de TIPS com stent revestido.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo de centro único analisou 618 pacientes com cirrose que foram submetidos ao primeiro TIPS com stent revestido entre janeiro de 2015 e janeiro de 2024 no Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Anhui e no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Ciência e Tecnologia da China.

• Coleta de Dados: A função renal pré-procedimento foi avaliada por meio da creatinina sérica medida em até uma semana antes do procedimento. Para garantir a estabilidade, deu-se preferência aos pacientes com duas medições consecutivas apresentando alteração <20%; outros foram incluídos apenas se não houvessem evidências de eventos de lesão renal aguda.
• Cálculo da eGFR: A eGFR foi calculada utilizando a equação baseada em creatinina CKD-EPI 2021. Os pacientes foram estratificados em três grupos: função renal normal (eGFR ≥ 90 mL/min/1,73 m², n=491), comprometimento leve (eGFR 60–89 mL/min/1,73 m², n=79) e comprometimento significativo (eGFR < 60 mL/min/1,73 m², n=48).
• Análise Estatística: A sobrevida foi avaliada por meio de análise de Kaplan–Meier e modelos de riscos proporcionais de Cox. O modelo multivariável primário ajustou para idade, sódio sérico e escore Child–Pugh, excluindo deliberadamente o escore MELD inicialmente para evitar sobreposição estrutural com variáveis baseadas em creatinina. Análises de sensibilidade foram realizadas adicionando o escore MELD ao modelo e modelando a eGFR como uma variável contínua. A análise de spline cúbico restrito examinou as relações dose-resposta, e análises de subgrupos exploraram interações através de estratas clínicos.
• Desfechos: O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas. Os desfechos secundários incluíram encefalopatia hepática pós-procedimento, agravamento da ascite e ressangramento gastrointestinal.

Principais Resultados

• Associação com Mortalidade: Durante um acompanhamento mediano de 3_6,5 meses, 146 pacientes (23,6%) morreram. No modelo multivariável primário, a eGFR pré-procedimento < 60 mL/min/1,73 m² foi significativamente associada a uma maior mortalidade por todas as causas em comparação com a eGFR ≥ 90 (Razão de Risco [HR] = 2,21, IC 95% 1,39–3,53, P < 0,001). O grupo de comprometimento leve (60–89 mL/min/1,73 m²) não mostrou associação estatisticamente significativa após o ajuste.
• Análise de Sensibilidade: Quando o escore MELD foi adicionado ao modelo, a associação para eGFR < 60 foi atenuada, mas permaneceu direcionaismente consistente (HR = 1,63, IC 95% 0,95–2,80, P = 0,078). A modelagem da eGFR como uma variável contínua revelou que cada aumento de 1 mL/min/1,73 m² na eGFR estava associado a uma redução de 1,1% no risco de mortalidade (HR = 0,989, P = 0,004).
• Complicações: A menor eGFR pré-procedimento foi associada a proporções significativamente maiores de encefalopatia hepática pós-procedimento (39,6% no grupo <60 vs. 22,4% no grupo ≥90, P = 0,040) e agravamento da ascite (27,1% vs. 11,0%, P = 0,006). Nenhuma diferença significativa foi observada para ressangramento gastrointestinal.
• Análise de Subgrupo: A associação entre baixa eGFR e mortalidade foi geralmente consistente entre os subgrupos definidos por idade, sexo, classe Child–Pugh, escore MELD e gravidade da ascite, embora os testes de interação não tenham sido estatisticamente significativos, provavelmente devido aos tamanhos limitados de amostra nos estratos de função renal comprometida.

Significância e Alegações
Os autores concluem que a eGFR pré-procedimento < 60 mL/min/1,73 m² é um preditor significativo de aumento da mortalidade por todas as causas após o TIPS com stent revestido em pacientes com cirrose. O estudo postula que este limiar (alinhado com as diretrizes KDIGO) pode servir como um marcador de referência prático para uma avaliação de risco abrangente pré-TIPS.

No entanto, o artigo mantém uma postura modesta em relação à independência deste marcador. A atenuação da associação após o ajuste para o escore MELD sugere que a informação prognóstica fornecida pela eGFR sobrepõe-se parcialmente à gravidade da doença hepática e às interações funcionais hepatorrenais capturadas pelos sistemas de pontuação existentes. Consequentemente, os autores afirmam que a eGFR pré-procedimento deve ser interpretada como um componente de uma avaliação clínica mais ampla, e não como um critério de decisão ou prognóstico isolado. O estudo destaca a necessidade de validação prospectiva multicêntrica para confirmar esses achados e para definir melhor a utilidade da eGFR no refinamento das estratégias de estratificação de risco.