Preprocedural estimated glomerular filtration rate and all-cause mortality after TIPS in cirrhosis: a single-center retrospective cohort study

Resumen Técnico: eGFR Preprocedimental y Mortalidad por Todas las Causas tras TIPS en Cirrosis

Planteamiento del Problema
El shunt transyugular intrahepático portosistémico (TIPS) es una terapia estándar para las complicaciones de la hipertensión portal, aunque los resultados postoperatorios varían significamente, lo que requiere una mejor estratificación de riesgo preprocedimental. Si bien los sistemas de puntuación tradicionales como Child–Pugh y el Modelo para la Enfermedad Hepática en Etapa Terminal (MELD) dependen fuertemente de la función hepática, la disfunción renal se reconoce cada vez más como un determinante pronóstico crítico en la cirrosis. Sin embargo, los estudios existentes suelen utilizar la creatinina sérica, un marcador susceptible de factores de confusión como la masa muscular y el estado de los líquidos, en lugar de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). Además, el valor pronóstico específico de la eGFR preprocedimental, particularmente su independencia del estado de la ascitis y su relación con las puntuaciones hepáticas establecidas, no ha sido definido suficientemente en el contexto del TIPS con stent cubierto.

Metodología
Este estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico analizó a 618 pacientes con cirrosis que se sometieron a un primer TIPS con stent cubierto entre enero de 2015 y enero de 2024 en el Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Anhui y el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Ciencia y Tecnología de China.

• Recolección de Datos: La función renal preprocedimental se evaluó mediante la creatinina sérica medida dentro de una semana antes del procedimiento. Para asegurar la estabilidad, se dio preferencia a los pacientes con dos mediciones consecutivas que mostraran un cambio <20%; otros fueron incluidos solo si no presentaban eventos de lesión renal aguda evidentes.
• Cálculo de la eGFR: La eGFR se calculó utilizando la ecuación basada en la creatinina CKD-EPI 2021. Los pacientes se estratificaron en tres grupos: función renal normal (eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 m², n=491), deterioro leve (eGFR 60–89 mL/min/1.73 m², n=79) e deterioro significativo (eGFR < 60 mL/min/1.73 m², n=48).
• Análisis Estadístico: La supervivencia se evaluó mediante el análisis de Kaplan–Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox. El modelo multivariable primario se ajustó por edad, sodio sérico y puntuación Child–Pugh, excluyendo deliberadamente la puntuación MELD inicialmente para evitar el solapamiento estructural con las variables basadas en la creatinina. Se realizaron análisis de sensibilidad añadiendo la puntuación MELD al modelo y modelando la eGFR como una variable continua. El análisis de splines cúbicos restringidos examinó las relaciones dosis-respuesta, y los análisis de subgrupos exploraron interacciones a través de los estratos clínicos.
• Resultados: El desenlace primario fue la mortalidad por todas las causas. Los desenlaces secundarios incluyeron encefalopatía hepática postprocedimental, empeoramiento de la ascitis y resangrado gastrointestinal.

Resultados Clave

• Asociación con la Mortalidad: Durante una mediana de seguimiento de 36.5 meses, 146 pacientes (23.6%) fallecieron. En el modelo multivariable primario, una eGFR preprocedimental < 60 mL/min/1.73 m² se asoció significativamente con una mayor mortalidad por todas las causas en comparación con una eGFR ≥ 90 (Hazard Ratio [HR] = 2.21, 95% CI 1.39–3.53, P < 0.001). El grupo de deterioro leve (60–89 mL/min/1.73 m²) no mostró una asociación estadísticamente significativa tras el ajuste.
• Análisis de Sensibilidad: Cuando se añadió la puntuación MELD al modelo, la asociación para la eGFR < 60 se atenuó pero mantuvo la consistencia direccional (HR = 1.63, 95% CI 0.95–2.80, P = 0.078). El modelado de la eGFR como variable continua reveló que cada aumento de 1 mL/min/1.73 m² en la eGFR se asoció con una reducción del 1.1% en el riesgo de mortalidad (HR = 0.989, P = 0.004).
• Complicaciones: Una eGFR preprocedimental baja se asoció con proporciones significativamente mayores de encefalopatía hepática postprocedimental (39.6% en el grupo <60 frente al 22.4% en el grupo ≥90, P = 0.040) y empeoramiento de la ascitis (27.1% frente al 11.0%, P = 0.006). No se observó una diferencia significativa en el resangrado gastrointestinal.
• Análisis de Subgrupos: La asociación entre la eGFR baja y la mortalidad fue generalmente consistente en los subgrupos definidos por edad, sexo, clase Child–Pugh, puntuación MELD y severidad de la ascitis, aunque las pruebas de interacción no fueron estadísticamente significativas, probablemente debido a los tamaños de muestra limitados en los estratos de función renal deteriorada.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que una eGFR preprocedimental < 60 mL/min/1.73 m² es un predictor significativo de un aumento en la mortalidad por todas las causas tras un TIPS con stent cubierto en pacientes con cirrosis. El estudio postula que este umbral (alineado con las guías KDIGO) puede servir como un marcador de referencia práctico para una evaluación de riesgo integral previa al TIPS.

Sin embargo, el artículo mantiene una postura modesta respecto a la independencia de este marcador. La atenuación de la asociación al ajustar por la puntuación MELD sugiere que la información pronóstica proporcionada por la eGFR se solapa parcialmente con la severidad de la enfermedad hepática general y las interacciones funcionales hepatorenales capturadas por los sistemas de puntuación existentes. En consecuencia, los autores afirman que la eGFR preprocedimental debe interpretarse como un componente de una evaluación clínica más amplia en lugar de como un criterio de decisión o pronóstico independiente. El estudio destaca la necesidad de validaciones prospectivas multicéntricas para confirmar estos hallazgos y para definir mejor la utilidad de la eGFR en el refinamiento de las estrategias de estratificación de riesgo.