Preprocedural estimated glomerular filtration rate and all-cause mortality after TIPS in cirrhosis: a single-center retrospective cohort study

Technische Samenvatting: Preprocedurale eGFR en mortaliteit door alle oorzaken na TIPS bij cirrose

Probleemstelling
Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) is een standaardtherapie voor complicaties door portale hypertensie, maar de postoperatieve uitkomsten variëren aanzienlijk, wat de noodzaak voor verbeterde preprocedurale risicostratificatie onderstreept. Hoewel traditionele scoresystemen zoals Child–Pugh en het Model for End-Stage Liver Disease (MELD) sterk leunen op leverfunctie, wordt renale disfunctie steeds vaker erkend als een cruciale prognostische determinant bij cirrose. Echter, bestaande studies maken vaak gebruik van serumcreatinine, een marker die gevoelig is voor verstorende factoren zoals spiermassa en vochtstatus, in plaats van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). Bovendien blijft de specifieke prognostische waarde van de preprocedurale eGFR, met name de onafhankelijkheid ervan van ascitesstatus en de relatie met gevestigde leverscores, in de context van covered-stent TIPS onvoldoende gedefinieerd.

Methodologie
Deze retrospectieve cohortstudie met één centrum analyseerde 618 patiënten met cirrose die tussen januari 2015 en januari 2024 voor de eerste keer een covered-stent TIPS ondergingen aan het Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University en het First Affiliated Hospital of the University of Science and Technology of China.

• Gegevensverzameling: De preprocedurale nierfunctie werd beoordeeld aan de hand van serumcreatinine gemeten binnen één week voor de procedure. Om stabiliteit te waarborgen, kreeg de voorkeur aan patiënten met twee opeenvolgende metingen met een verandering van <20%; anderen werden alleen geïncludeerd als er geen tekenen van acute nierinsufficiëntie aanwezig waren.
• eGFR-berekening: De eGFR werd berekend met behulp van de CKD-EPI 2021 creatinine-gebaseerde vergelijking. Patiënten werden ingedeeld in drie groepen: normale nierfunctie (eGFR ≥ 90 mL/min/1,73 m², n=491), milde beperking (eGFR 60–89 mL/min/1,73 m², n=79) en significante beperking (eGFR < 60 mL/min/1,73 m², n=48).
• Statistische Analyse: Overleving werd geëvalueerd met behulp van Kaplan–Meier-analyse en Cox proportionele hazardsmodellen. Het primaire multivariabele model werd aangepast voor leeftijd, serumnatrium en Child–Pugh-score, waarbij de MELD-score bewust aanvankelijk werd uitgesloten om structurele overlap met creatinine-gebaseerde variabelen te vermijden. Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd door de MELD-score aan het model toe te voegen en door eGFR als een continue variabele te modelleren. Restricted cubic spline-analyse onderzocht de dosis-responsrelaties, en subgroepanalyses verkenden interacties over klinische strata heen.
• Uitkomsten: De primaire uitkomst was mortaliteit door alle oorzaken. Secundaire uitkomsten waren onder meer postprocedurale hepatische encefalopathie, verergering van ascites en gastro-intestinale bloedingen.

Belangrijkste Resultaten

• Associatie met Mortaliteit: Tijdens een mediane follow-up van 36,5 maanden stierven 146 patiënten (23,6%). In het primaire multivariabele model was een preprocedurale eGFR < 60 mL/min/1,73 m² significant geassocieerd met een hogere mortaliteit door alle oorzaken vergeleken met eGFR ≥ 90 (Hazard Ratio [HR] = 2,21, 95% BI 1,39–3,53, P < 0,001). De groep met milde beperking (60–89 mL/min/1,73 m²) vertoonde na aanpassing geen statistisch significante associatie.
• Gevoeligheidsanalyse: Wanneer de MELD-score aan het model werd toegevoegd, werd de associatie voor eGFR < 60 minder sterk, maar bleef deze directioneel consistent (HR = 1,63, 95% BI 0,95–2,80, P = 0,078). Modellering van eGFR als een continue variabele toonde aan dat elke stijging van 1 mL/min/1,73 m² in eGFR geassocieerd was met een reductie van 1,1% in het mortaliteitsrisico (HR = 0,989, P = 0,004).
• Complicaties: Een lagere preprocedurale eGFR was geassocieerd met significant hogere proporties postprocedurale hepatische encefalopathie (39,6% in de <60 groep versus 22,4% in de ≥90 groep, P = 0,040) en verergering van ascites (27,1% versus 11,0%, P = 0,006). Geen significant verschil werd waargenomen bij gastro-intestinale bloedingen.
• Subgroepanalyse: De associatie tussen een lage eGFR en mortaliteit was over het algemeen consistent in subgroepen gedefinieerd door leeftijd, geslacht, Child–Pugh-klasse, MELD-score en ascites-ernst, hoewel interactietests niet statistisch significant waren, waarschijnlijk door beperkte steekproefomvang in de strata met beperkte nierfunctie.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat een preprocedurale eGFR < 60 mL/min/1,73 m² een significante voorspeller is van een verhoogde mortaliteit door alle oorzaken na covered-stent TIPS bij patiënten met cirrose. De studie stelt dat deze drempelwaarde (in lijn met de KDIGO-richtlijnen) als een praktische referentiemarker kan dienen voor een uitgebreide pre-TIPS risicobeoordeling.

Het artikel neemt echter een bescheiden standpunt in met betrekking tot de onafhankelijkheid van deze marker. De afname van de associatie bij aanpassing voor de MELD-score suggereert dat de prognostische informatie die door eGFR wordt geboden, deels overlapt met de algehele ernst van de leverziekte en de hepatorenale functionele interacties die door bestaande scoresystemen worden gevangen. Daarom stellen de auteurs dat de preprocedurale eGFR moet worden geïnterpreteerd als een onderdeel van een bredere klinische evaluatie in plaats van als een op zichzelf staand prognostisch of besluitvormingscriterium. De studie benadrukt de noodzaak van prospectieve multicenter validatie om deze bevindingen te bevestigen en om het nut van eGFR bij het verfijnen van risicostratificatiestrategieën beter te definiëren.