Temporal Trends in Caesarean Section Rates Following Assisted Reproductive Technology: Why Declining Twin Rates Have Not Reduced Caesarean Deliveries — A 15-Year Single-Centre Analysis of 26 692 Cycles

Per le coppie che faticano a concepire, la medicina moderna offre un potente insieme di strumenti noti come tecnologie di riproduzione assistita. Queste procedure, che includono la fecondazione di un uovo all'esterno del corpo e il successivo posizionamento dell'embrione nell'utero, hanno aiutato milioni di famiglie a crescere. Negli ultimi due decenni, i medici hanno apportato significativi miglioramenti alla sicurezza di questi trattamenti. Il cambiamento più evidente è stato lo spostamento verso il trasferimento di un solo embrione alla volta, una pratica progettata per prevenire le complicazioni pericolose che spesso derivano dalla nascita di gemelli. Poiché portare in grembo gemelli mette sotto forte sforzo il corpo, è stato a lungo assunto che ridurre le gravidanze gemellari avrebbe automaticamente portato a un minor numero di interventi chirurgici d'urgenza per il parto.

Eppure, una curiosa contraddizione è emersa nel mondo medico. Mentre il numero di parti gemellari è diminuito drasticamente, il tasso di cesarei — parti chirurgici — non è diminuito. Al contrario, ha continuato a salire. Questo enigma si colloca all'intersezione tra il trattamento della fertilità e l'ostetricia, ponendo una domanda critica per medici e genitori: se abbiamo avuto successo nel ridurre il fattore di rischio più ovvio per il parto chirurgico, perché un numero maggiore di donne deve ancora sottoporsi a un intervento operatorio? Comprendere questa tendenza è vitale, poiché i parti cesarei sono operazioni maggiori che comportano i propri rischi per madri e neonati, e conoscere i veri motori dietro la loro crescente frequenza è essenziale per un'assistenza più sicura.

I ricercatori dell'Ospedale Femminile e Infantile di Quanzhou, in Cina, si sono posti l'obiettivo di risolvere questo mistero esaminando una vasta collezione di cartelle cliniche che copre quindici anni. Hanno esaminato quasi 27.000 cicli di trattamento, tracciando ogni fase, dalla procedura iniziale di fertilità fino al parto finale. Il loro obiettivo era vedere come il panorama della riproduzione assistita fosse cambiato nel tempo e individuare esattamente perché il tasso di parti chirurgici continuasse a salire anche mentre i parti gemellari diminuivano. Il team ha suddiviso i dati in quattro distinti periodi temporali, permettendo loro di osservare l'evoluzione delle tendenze anno dopo anno, proprio come osservare un esperimento a lungo termine sulla salute umana.

Lo studio ha confermato che gli sforzi della comunità medica per migliorare la sicurezza stavano dando i loro frutti. Il tasso di parti gemellari, che era partitamente vicino al 28 percento nei primi anni dello studio, è sceso al 12 percento entro la fine del periodo considerato. Questo è stato il risultato diretto del fatto che i medici hanno trasferito meno embrioni, spesso uno solo, per ciclo. Parallelamente a questo successo, è diminuito anche il tasso di bambini nati prematuramente e il tasso complessivo di successo dei trattamenti è migliorato, con un maggior numero di donne che raggiungono gravidanze sane nonostante l'invecchiamento medio. L'età media delle donne che cercavano il trattamento è salita da circa 30 a 33 anni, e la proporzione di donne sopra i 35 anni è quasi raddoppiata, riflettendo una più ampia tendenza sociale al differimento della maternità.

Nonostante queste chiare vittorie in termini di sicurezza e successo, il tasso di parti cesarei racconta una storia diversa. È iniziato al 62 percento ed è salito costantemente fino a quasi il 71 percento nel corso del periodo di quindici anni. I ricercatori hanno scoperto che il calo dei gemelli non era sufficiente a compensare altre forze potenti in gioco. Il principale motore di questo aumento è stato lo spostamento nel tipo di trattamento utilizzato. Nei primi anni, la maggior parte delle gravidanze di successo derivava da trasferimenti di embrioni "freschi", in cui l'embrione viene posizionato nell'utero poco dopo la sua creazione. Nel tempo, tuttavia, la comunità medica si è spostata verso il congelamento degli embrioni e il loro trasferimento in un ciclo separato successivo. Questo metodo, noto come trasferimento di embrione congelato-scongelato, è diventato l'approccio dominante, rappresentando il 64 percento delle nascite vive alla fine dello studio.

I dati hanno rivelato che le gravidanze derivanti da questi trasferimenti congelati comportano un rischio significativamente più elevato di richiedere un cesareo rispetto a quelle derivanti da trasferimenti freschi. Mentre i trasferimenti freschi portavano a parti chirurgici circa il 61 percento delle volte, i trasferimenti congelati portavano all'intervento chirurgico nel 73 percento dei casi. Con l'aumento dei trasferimenti congelati, il tasso complessivo di cesarei è salito, annullando efficacementamente i benefici ottenuti con la riduzione dei gemelli. Inoltre, l'aumento dell'età delle madri ha contribuito all'ascesa, poiché le madri più anziane affrontano naturalmente una maggiore probabilità di necessitare di un parto chirurgico. La combinazione di questi due fattori — lo spostamento verso gli embrioni congelati e l'invecchiamento della popolazione di pazienti — ha creato una tempesta perfetta che ha spinto i tassi di cesarei più in alto, anche se i trattamenti stessi erano diventati più sicuri in altri modi.

Lo studio ha anche evidenziato un fattore culturale che potrebbe influenzare questi numeri. Nelle regioni in cui i parti cesarei sono già molto comuni, esiste spesso la percezione che le gravidanze ottenute attraverso trattamenti di fertilità siano troppo preziose per essere rischiate. Questa mentalità può portare genitori e medici a scegliere la chirurgia come opzione predefinita, vedendola come una via più sicura e controllata per queste gravidanze ad alta posta in gioco. Sebbene i ricercatori non potessero misurare direttamente questo sentimento nei loro dati, hanno notato che l'alto tasso di base della chirurgia nella regione suggerisce che questa inerzia culturale giochi un ruolo. I risultati suggeriscono che la sicurezza di una gravidanza non è determinata esclusivamente dal fatto che si tratti di un singolo o di un gemello, ma anche dal percorso medico specifico intrapreso e dall'età della madre.

In definitiva, questa analisi a lungo termine rivela che il percorso verso un parto sano è complesso e che i miglioramenti in un'area possono essere mascherati da cambiamenti in un'altra. La riduzione dei parti gemellari è stata un vero successo di sanità pubblica, prevenendo molti parti prematuri e complicazioni. Tuttavia, l'aumento dei parti cesarei mostra che la comunità medica deve guardare oltre il numero di embrioni trasferiti. Lo spostamento verso i trasferimenti di embrioni congelati, pur essendo vantaggioso per molti motivi, sembra introdurre nuovi rischi che richiedono una gestione attenta. Per medici e famiglie, la lezione è chiara: una gravidanza derivante da un trattamento di fertilità dovrebbe essere trattata con lo stesso livello di cura sfumata di qualsiasi altra gravidanza, riconoscendo che il metodo di concepimento e l'età della madre sono altrettanto importanti del numero di bambini attesi. La strada da seguire consiste nel personalizzare i piani di parto in base ai rischi specifici di ogni gravidanza, piuttosto che affidarsi a vecchie assunzioni o ricorrere di default alla chirurgia.