Delayed intubation and increased hospital mortality in critically ill patients: a dose-response analysis of a multicentre retrospective cohort
Questo studio di coorte retrospettivo multicentrico dimostra che ritardare la ventilazione meccanica invasiva oltre l'ammissione in terapia intensiva è associato a un aumento graduato, dose-risposta, della mortalità ospedaliera, anche dopo aver corretto per la minore gravità della malattia basale nel gruppo con ritardo.
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Nel contesto ad alta tensione di una unità di terapia intensiva, i medici si trovano spesso di fronte a una decisione critica quando la respirazione di un paziente fallisce: devono inserire immediatamente un tubo endotracheale per assumersi il lavoro dei polmoni, o dovrebbero prima tentare metodi meno invasivi, come una maschera che spinge l'aria nei polmoni? Questa scelta non è una mera questione di preferenza; comporta un delicato equilibrio tra i rischi di un tubo endotracheale, che può danneggiare il tessuto polmonare, e i pericoli dell'aspettare troppo a lungo, che può permettere alle condizioni del paziente di deteriorarsi. Per anni, i team medici hanno dibattuto se una prova di supporto non invasivo sia un ponte sicuro verso la guarigione o un ritardo pericoloso che costa vite umane. La questione è diventata ancora più urgente a seguito della pandemia globale, in cui la tempistica dell'intubazione è stata scrutinata più attentamente che mai prima d'ora.
Uno studio recente ha cercato di risolvere questo dibattito esaminando la tempistica dell'intubazione non dal momento in cui è iniziata la malattia del paziente, ma dal momento in cui questi è arrivato in unità di terapia intensiva. I ricercatori hanno analizzato i dati di quasi 4.400 adulti in ottantasei ospedali negli Stati Uniti che necessitavano di ventilazione meccanica. Hanno raggruppato questi pazienti in base a quando è stato inserito il tubo respiratorio rispetto al loro ricovero: alcuni sono stati intubati prima ancora di raggiungere l'unità, alcuni immediatamente all'arrivo, alcuni dopo una breve attesa di poche ore e altri dopo un ritardo di più di un giorno. L'obiettivo era vedere se la durata di quell'attesa cambiasse la probabilità di sopravvivenza del paziente durante il suo soggiorno ospedaliero.
I risultati hanno rivelato un modello chiaro e preoccupante. I pazienti che hanno aspettato più di ventiquattro ore dopo l'arrivo in terapia intensiva per ricevere un tubo endotracheale hanno affrontato un rischio significativamente maggiore di morire in ospedale rispetto a quelli che sono stati intubati immediatamente. Questo rischio è aumentato in modo graduale; più lungo era il ritardo, maggiore era il tasso di mortalità. Nello specifico, coloro che hanno aspettato tra le due e le ventiquadici ore avevano probabilità di morte più che raddoppiate rispetto al gruppo immediato, e coloro che hanno aspettato più di un giorno affrontavano un rischio ancora maggiore. Questa tendenza è rimasta valida anche dopo che i ricercatori hanno tenuto conto del fatto che i pazienti che hanno aspettato erano spesso meno gravi all'arrivo, un fattore che di solito suggerisce una migliore possibilità di sopravvivenza. Infatti, il gruppo che ha aspettato più a lungo era il meno grave all'inizio, eppure ha subito gli esiti peggiori.
Al contrario, lo studio ha scoperto che i pazienti che sono stati intubati prima di entrare in terapia intensiva, forse in un pronto soccorso o durante un intervento chirurgico, avevano il rischio di morte più basso. Ciò suggerisce che un'inserzione controllata e pianificata di un tubo endotracheale è più sicura di una procedura di salvataggio eseguita dopo un periodo di attesa. I ricercatori hanno anche esaminato i pazienti che sono sopravvissuti al loro soggiorno ospedaliero e hanno scoperto che coloro che hanno subito un ritardo nell'intubazione hanno trascorso quasi tre volte tanto tempo in terapia intensiva e il doppio del tempo in ospedale rispetto a quelli intubati immediatamente.
Lo studio sostiene esplicitamente che l'elevato tasso di mortalità nel gruppo con ritardo non era semplicemente dovuto al fatto che i pazienti più gravi morivano prima di poter essere intubati. Quando i ricercatori hanno rimosso dall'analisi i pazienti deceduti entro le prime quarantotto ore, il rischio aumentato associato all'attesa è rimasto forte. Ciò indica che il ritardo stesso, piuttosto che la gravità della malattia, ha contribuito ai risultati infausti. Gli autori suggeriscono che aspettare troppo a lungo può permettere al paziente di soffrire di sforzi respiratori prolungati e faticosi che danneggiano i polmoni, o può posticipare l'inizio di strategie di ventilazione protettiva che sono cruciali per la guarigione.
Sebbene lo studio si basi su dati osservazionali e non possa provare che il ritardo dell'intubazione causi direttamente la morte, la forza dell'associazione e la coerenza dei risultati tra i diversi gruppi di pazienti rendono un caso convincente. I ricercatori concludono che, per i pazienti critici, una prova di supporto respiratorio non invasivo dovrebbe essere strettamente limitata nel tempo. Se un paziente non migliora rapidamente, il team medico dovrebbe passare al tubo endotracheale senza esitazione. I dati supportano un protocollo in cui la finestra per le prove non invasive è breve e chiaramente definita, garantendo che i pazienti ricevano il pieno supporto di un tubo endotracheale prima che la loro condizione diventi irreversibile. Questo approccio, suggerisce lo studio, potrebbe salvare vite prevenendo i pericoli nascosti dell'aspettare troppo a lungo.
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