Delayed intubation and increased hospital mortality in critically ill patients: a dose-response analysis of a multicentre retrospective cohort
Cette étude de cohorte rétrospective multicentrique démontre que le retard de la ventilation mécanique invasive au-delà de l'admission en soins intensifs est associé à une augmentation graduée, de type dose-réponse, de la mortalité hospitalière, même après ajustement pour une plus faible sévérité de la maladie initiale dans le groupe retardé.
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Dans l'environnement à enjeux élevés d'une unité de soins intensifs, les médecins sont souvent confrontés à une décision critique lorsque la respiration d'un patient fait défaut : doivent-ils immédiatement insérer un tube de ventilation pour prendre le relais du travail des poumons, ou doivent-ils d'abord essayer des méthodes moins invasives, comme un masque qui injecte de l'air dans les poumons ? Ce choix n'est pas une simple question de préférence ; il implique un équilibre délicat entre les risques d'un tube de ventilation, qui peut endommager le tissu pulmonaire, et les dangers d'une attente trop longue, qui peut permettre à l'état du patient de se détériorer. Pendant des années, les équipes médicales ont débattu pour savoir si un essai de support non invasif constituait un pont sûr vers la guérison ou un retard dangereux qui coûte des vies. La question est devenue encore plus urgente suite à la pandémie mondiale, où le moment de l'intubation a été scruté de plus près que jamais auparavant.
Une étude récente a cherché à trancher ce débat en examinant le moment de l'intubation non pas à partir du moment où l'affection du patient a commencé, mais à partir du moment où il est arrivé en unité de soins intensifs. Les chercheurs ont analysé les données de près de 4 400 adultes issus de quatre-vingt-six hôpitaux aux États-Unis qui ont nécessité une ventilation mécanique. Ils ont regroupé ces patients en fonction du moment où leur tube de ventilation a été placé par rapport à leur admission : certains ont été intubés avant même d'atteindre l'unité, d'autres immédiatement à leur arrivée, d'autres après une courte attente de quelques heures, et d'autres après un délai de plus d'une journée. L'objectif était de voir si la durée de cette attente modifiait la probabilité de survie du patient durant son séjour hospitalier.
Les résultats ont révélé un schéma clair et préoccupant. Les patients ayant attendu plus de vingt-quatre heures après leur arrivée en unité de soins intensifs pour recevoir un tube de ventilation ont été confrontés à un risque de décès à l'hôpital nettement plus élevé que ceux qui ont été intubés immédiatement. Ce risque augmentait de manière graduelle ; plus le délai était long, plus le taux de mortalité était élevé. Plus précisément, ceux qui ont attendu entre deux et vingt-quatre heures avaient des chances de mourir plus de deux fois supérieures à celles du groupe « immédiat », et ceux qui ont attendu plus d'une journée faisaient face à un risque encore plus grand. Cette tendance s'est confirmée même après que les chercheurs eurent tenu compte du fait que les patients ayant attendu étaient souvent moins gravement malades à leur arrivée, un facteur qui suggère habituellement une meilleure chance de survie. En fait, le groupe ayant attendu le plus longtemps était le moins gravement atteint au départ, et pourtant, ils ont subi les pires issues.
À l'inverse, l'étude a constaté que les patients qui ont été intubés avant même d'entrer en unité de soins intensifs, peut-être dans une salle d'urgence ou lors d'une chirurgie, présentaient le risque de décès le plus faible. Cela suggère qu'une insertion de tube de ventilation contrôlée et planifiée est plus sûre qu'une procédure de sauvetage effectuée après une période d'attente. Les chercheurs ont également observé les patients ayant survécu à leur séjour hospitalier et ont trouvé que ceux qui avaient connu un délai d'intubation avaient passé près de trois fois plus de temps en unité de soins intensifs et deux fois plus de temps à l'hôpital que ceux qui avaient été intubés immédiatement.
L'étude soutient explicitement l'idée que le taux de mortalité plus élevé dans le groupe ayant subi un délai n'était pas simplement dû au fait que les patients les plus graves sont décédés avant de pouvoir être intubés. Lorsque les chercheurs ont retiré de leur analyse les patients décédés dans les quarante-huit premières heures, le risque accru associé à l'attente est resté fort. Cela indique que le délai lui-même, plutôt que la seule gravité de la maladie, a contribué aux mauvais résultats. Les auteurs suggèrent qu'attendre trop longtemps peut permettre au patient de souffrir d'efforts respiratoires prolongés et pénibles qui endommagent les poumons, ou peut retarder le début de stratégies de ventilation protectrice qui sont cruciales pour la guérison.
Bien que l'étude soit basée sur des données observationnelles et ne puisse pas prouver que le délai d'intubation cause directement la mort, la force de l'association et la cohérence des résultats à travers différents groupes de patients constituent un argument convaincant. Les chercheurs concluent que, pour les patients en état critique, un essai de support respiratoire non invasif doit être strictement limité dans le temps. Si un patient ne s'améliore pas rapidement, l'équipe médicale doit passer à un tube de ventilation sans hésitation. Les données soutiennent un protocole où la fenêtre pour les essais non invasifs est courte et clairement définie, garantissant que les patients reçoivent le plein soutien d'un tube de ventilation avant que leur état ne devienne irréversible. Cette approche, suggère l'étude, pourrait sauver des vies en prévenant les dangers cachés d'une attente trop longue.
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