Delayed intubation and increased hospital mortality in critically ill patients: a dose-response analysis of a multicentre retrospective cohort
Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico demuestra que retrasar la ventilación mecánica invasiva más allá del ingreso en la UCI se asocia con un aumento gradual, de tipo dosis-respuesta, en la mortalidad hospitalaria, incluso tras ajustar por la menor gravedad de la enfermedad basal en el grupo con retraso.
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En el entorno de alto riesgo de una unidad de cuidados intensivos, los médicos a menudo se enfrentan a una decisión crítica cuando la respiración de un paciente falla: ¿deben insertar inmediatamente un tubo de respiración para asumir el trabajo de los pulmones, o deben intentar primero métodos menos invasivos, como una máscara que empuja aire hacia los pulmones? Esta elección no es meramente una cuestión de preferencia; implica un delicado equilibrio entre los riesgos de un tubo de respiración, que puede dañar el tejido pulmonar, y los peligros de esperar demasiado, lo que puede permitir que la condición del paciente se deteriore. Durante años, los equipos médicos han debatido si una prueba de soporte no invasivo es un puente seguro hacia la recuperación o un retraso peligroso que cuesta vidas. La pregunta se ha vuelto aún más urgente tras la pandemia mundial, donde el momento de la intubación fue escrutado más de cerca que nunca antes.
Un estudio reciente buscó resolver este debate analizando el momento de la intubación no desde el momento en que comenzó la enfermedad del paciente, sino desde el momento en que llegó a la unidad de cuidados intensivos. Los investigadores analizaron datos de casi 4.400 adultos en ochenta y seis hospitales de los Estados Unidos que requirieron ventilación mecánica. Agruparon a estos pacientes según cuándo se les colocó el tubo de respiración en relación con su ingreso: algunos fueron intubados incluso antes de llegar a la unidad, otros inmediatamente al llegar, otros tras una breve espera de unas pocas horas, y otros tras un retraso de más de un día. El objetivo era ver si la duración de esa espera cambiaba la probabilidad de que el paciente sobreviviera a su estancia hospitalaria.
Los hallazgos revelaron un patrón claro y preocupante. Los pacientes que esperaron más de veinticuatro horas después de llegar a la unidad de cuidados intensivos para recibir un tubo de respiración enfrentaron un riesgo significativamente mayor de morir en el hospital en comparación con aquellos que fueron intubados inmediatamente. Este riesgo aumentó de forma graduada; cuanto mayor era el retraso, mayor era la tasa de mortalidad. Específicamente, aquellos que esperaron entre dos y veinticuatro horas tuvieron más del doble de probabilidades de morir en comparación con el grupo inmediato, y aquellos que esperaron más de un día enfrentaron un riesgo aún mayor. Esta tendencia se mantuvo incluso después de que los investigadores tomaran en cuenta el hecho de que los pacientes que esperaron estaban a menudo menos graves cuando llegaron por primera vez, un factor que usualmente sugiere una mejor posibilidad de supervivencia. De hecho, el grupo que esperó más tiempo era el menos grave al inicio, pero aun así sufrieron los peores resultados.
Por el contrario, el estudio encontró que los pacientes que fueron intubados antes de entrar siquiera en la unidad de cuidados intensivos, tal vez en una sala de emergencias o durante una cirugía, tuvieron el menor riesgo de muerte. Esto sugiere que una inserción controlada y planificada de un tubo de respiración es más segura que un procedimiento de rescate realizado tras un periodo de espera. Los investigadores también observaron a los pacientes que sobrevivieron a su estancia hospitalaria y encontraron que aquellos que experimentaron un retraso en la intubación pasaron casi tres veces más tiempo en la unidad de cuidados intensivos y el doble de tiempo en el hospital que aquellos que fueron intubados inmediatamente.
El estudio argumenta explícitamente contra la idea de que la mayor tasa de mortalidad en el grupo con retraso se debiera simplemente a que los pacientes más graves murieron antes de poder ser intubados. Cuando los investigadores eliminaron de su análisis a los pacientes que fallecieron dentro de las primeras cuarenta y ocho horas, el aumento del riesgo asociado con la espera se mantuvo sólido. Esto indica que el retraso en sí mismo, y no solo la gravedad de la enfermedad, contribuyó a los malos resultados. Los autores sugieren que esperar demasiado puede permitir que el paciente sufra de esfuerzos respiratorios prolongados y extenuantes que dañan los pulmones, o puede posponer el inicio de estrategias de ventilación protectora que son cruciales para la recuperación.
Si bien el estudio se basa en datos observacionales y no puede probar que retrasar la intubación cause directamente la muerte, la fuerza de la asociación y la consistencia de los resultados a través de diferentes grupos de pacientes hacen un caso convincente. Los investigadores concluyen que, para pacientes críticamente enfermos, una prueba de soporte respiratorio no invasivo debe limitarse estrictamente en el tiempo. Si un paciente no mejora rápidamente, el equipo médico debe escalar al uso de un tubo de respiración sin vacilación. Los datos respaldan un protocolo donde la ventana para las pruebas no invasivas sea corta y claramente definida, asegurando que los pacientes reciban el apoyo total de un tubo de respiración antes de que su condición sea irreversible. Este enfoque, sugiere el estudio, podría salvar vidas al prevenir los peligros ocultos de esperar demasiado.
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