Beyond adherence: exploring the persistent role of stigma and disclosure in HIV care in Machakos County, Kenya

Sintesi Tecnica: Oltre l'aderenza: Esplorare il ruolo persistente dello stigma e della rivelazione nelle cure per l'HIV nella Contea di Machakos, Kenya

Problematica
Nonostante i progressi globali nel trattamento dell'HIV, rimangono barriere significative in Africa sub sahariana, in particolare per quanto riguarda lo stigma e la discriminazione legati all'HIV. Questi fattori psicosociali sono noti per ostacolare l'aderenza alla terapia antiretrovirale (ART) e complicare la rivelazione dello stato di sieropositività. In Kenya, la contea di Machakos rappresenta un caso di studio critico, classificandosi tra le prime 20 contee per nuove infezioni tra i giovani, con un alto indice di stigma e discriminazione. Mentre la letteratura precedente stabilisce che lo stigma influisce negativamente sull'aderenza e che la rivelazione può essere un'arma a doppio taglio (potenzialmente aumentando la vulnerabilità pur consentendo il supporto), esiste la necessità di evidenze aggiornate e specifiche per il contesto su come queste dinamiche interagiscano all'interno del particolare panorama sociale e sanitario di Machakos. Questo studio affronta la lacuna investigando la prevalenza di stigma e discriminazione tra le Persone che Vivono con l'HIV (PVVIH) a Machakos e valutando le loro specifiche associazioni con l'aderenza alla ART e la rivelazione dello stato.

Metodologia
Lo studio ha adottato un disegno trasversale condotto tra marzo e luglio 2023 in quattro sub-contee (Kangundo, Kathiani, Machakos e Mwala) nella Contea di Machakos, Kenya. La popolazione dello studio consisteva in 1.810 PVVIH (età mediana 43,0 anni; 67,5% donne) in cura presso sei strutture sanitarie sostenute dal progetto o coinvolte in visite domiciliari di routine da parte di operatori sanitari comunitari.

• Raccolta dei dati: Personale addestrato ha somministrato questionari anonimi cartacei adattati dal validato Stigma Index 2.0. Lo strumento misurava tre dimensioni dello stigma (anticipato, interiorizzato, esperito) e tre dimensioni della discriminazione (esperita, legata al personale HIV-correlato, legata al personale non HIV-correlato).
• Variabili di esito:
  • Esito Primario: Aderenza alla ART. Questa è stata determinata principalmente tramite misurazioni della carica virale (VL) dell'RNA HIV-1 (<200 copie/mL) effettuate entro sei mesi dalla raccolta dei dati. Laddove i dati clinici non erano disponibili, è stata utilizzata l'aderenza autodichiarata (nessuna dose saltata negli ultimi 14 giorni) come proxy.
  • Esito Secondario: Rivelazione dello stato HIV (autodichiarata come "Sì" o "No").
• Analisi Statistica: Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica multivariata multilivello per valutare le associazioni tra stigma/discriminazione e le variabili di esito. Questi modelli hanno tenuto conto del raggruppamento a livello di sub-contea (effetti casuali) e sono stati corretti per età e genere. La significatività statistica è stata fissata a p<0,05.

Risultati Chiave

• Prevalenza di Stigma e Discriminazione: È stata osservata un'alta incidenza di stigma, con il 76,7% dei partecipanti che ha riportato almeno una forma di stigma legato all'HIV. Lo stigma interiorizzato è stato il più prevalente (71,9%), particolarmente tra i soggetti più giovani (10–24 anni). La discriminazione è stata riportata dal 19,1% dei partecipanti, con il 9,4% che ha riportato specificamente discriminazione da parte del personale sanitario correlato all'HIV.
• Tassi di Aderenza e Rivelazione: L'aderenza complessiva alla ART è stata relativamente alta all'82,6%. Tuttavia, l'aderenza era significativamente più bassa tra i partecipanti più giovani (OR 0,64) e i maschi (OR 0,58). Per quanto riguarda la rivelazione, il 64,9% dei partecipanti aveva rivelato il proprio stato a qualcuno. Similmente all'aderenza, i soggetti più giovani e i maschi avevano meno probabilità di rivelare lo stato (OR 0,32).
• Associazioni con l'Aderenza: L'analisi di regressione multilivello ha rivelato un'associazione negativa significativa tra stigma e aderenza alla ART. I partecipanti che riportavano qualsiasi forma di stigma avevano minori probabilità di aderenza (OR 0,59), così come coloro che riportavano discriminazione (OR 0,61). Al contrario, l'impegno in "azioni positive" (ad esempio, confrontarsi con lo stigma, sostenere gli altri) era associato a maggiori probabilità di aderenza (OR 1,34).
• Associazioni con la Rivelazione: Contrariamente all'impatto negativo sull'aderenza, lo stigma e la discriminazione erano associati positivamente alla probabilità di rivelazione. I partecipanti che sperimentavano lo stigma avevano maggiori probabilità di aver rivelato il proprio stato (OR 1,64), così come coloro che sperimentavano discriminazione (OR 1,42). Anche l'impegno in azioni positive ha predetto fortemente la rivelazione (OR 1,77).
• Rivelazione vs. Aderenza: Non è stata trovata alcuna associazione statisticamente significativa tra lo stato di rivelazione e l'aderenza alla ART (p = 0,764).

Contributi Chiave
Lo studio fornisce prove empiriche che, sebbene i livelli di aderenza alla ART nella Contea di Machakos siano relativamente alti, essi sono significativamente minati dallo stigma e dalla discriminazione, in particolare dallo stigma interiorizzato e dalla discriminazione all'interno dei contesti sanitari. Un contributo critico di questo lavoro è l'elucidazione della complessa relazione tra rivelazione e stigma. I risultati suggeriscono che, in questo specifico contesto, la rivelazione non è un predittore diretto di una migliore aderenza; piuttosto, essa è associata a una maggiore esposizione allo stigma e alla discriminazione, ma è contemporaneamente legata a un maggiore impegno in azioni comunitarie positive. Ciò evidenzia la natura duale della rivelazione come potenziale fonte di vulnerabilità e, al contempo, come percorso verso il supporto sociale e l'empowerment.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori affermano che lo stigma e la discriminazione legati all'HIV rimangono barriere strutturali e psicosociali persistenti nella Contea di Machakos, impattando negativamente sugli esiti ottimali del trattamento. Lo studio sottolinea che:

1. Contesti Sanitari: La discriminazione da parte del personale sanitario è una barriera critica, che richiede interventi mirati per migliorare le relazioni paziente-operatore e creare ambienti non giudicanti.
2. Disparità di Genere e Giovanili: I soggetti più giovani e i maschi affrontano sfide distinte, mostrando minore aderenza e minori tassi di rivelazione, indicando la necessità di servizi sensibili al genere e rispondenti alle esigenze dei giovani.
3. Impegno Comunitario: L'impegno in azioni positive (supporto tra pari, contrastare lo stigma) funge da fattore protettivo, aumentando sia l'aderenza che la rivelazione. Ciò suggerisce che le PVVIH debbano essere viste non solo come riceventi di cure, ma come agenti attivi nella riduzione dello stigma.
4. Rivelazione Dipendente dal Contesto: La relazione tra rivelazione e benessere è dipendente dal contesto. In ambienti altamente stigmatizzanti, la rivelazione può aumentare la visibilità e il rischio, richiedendo strategie di supporto che bilancino i benefici della connessione sociale con i rischi di discriminazione.

Il documento conclude che raggiungere l'obiettivo di porre fine all'AIDS entro il 2030 richiede interventi completi e multilivello che vadano oltre i servizi clinici per affrontare gli ambienti sociali in cui le PVVIH vivono, lavorano e cercano assistenza.