Beyond adherence: exploring the persistent role of stigma and disclosure in HIV care in Machakos County, Kenya

Resumo Técnico: Além da Adesão: Explorando o Papel Persistente do Estigma e da Revelação no Cuidado ao HIV no Condado de Machakos, Quênia

Problema
Apesar do progresso global no tratamento do HIV, barreiras significativas permanecem na África Subsaariana, particularmente no que diz respeito ao estigma e à discriminação relacionados ao HIV. Esses fatores psicossociais são conhecidos por dificultar a adesão ao Tratamento Antirretroviral (TARV) e complicar a revelação do status de HIV. No Quênia, o Condado de Machakos apresenta um estudo de caso crítico, posicionando-se entre os 20 principais condados para novas infecções entre jovens, com um alto índice de estigma e discriminação. Embora a literatura anterior estabeleça que o estigma impacta negativamente a adesão e que a revelação pode ser uma faca de dois gumes (potencialmente aumentando a vulnerabilidade enquanto permite o apoio), há uma necessidade de evidências atualizadas e específicas ao contexto sobre como essas dinâmicas interagem dentro do cenário social e de saúde específico de Machakos. Este estudo aborda essa lacuna investigando a prevalência de estigma e discriminação entre Pessoas Vivendo com HIV (PVVIH) em Machakos e avaliando suas associações específicas com a adesão à TARV e a revelação do status.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento transversal realizado entre março e julho de 2023 em quatro subcondados (Kangundo, Kathiani, Machakos e Mwala) no Condado de Machakos, Quênia. A população do estudo consistiu em 1.810 PVVIH (idade mediana de 43,0 anos; 67,5% mulheres) recebendo cuidados em seis instalações de saúde apoiadas pelo projeto ou em visitas domiciliares de rotina realizadas por agentes comunitários de saúde.

• Coleta de Dados: Pessoal treinado administrou questionários impressos anônimos adaptados do Stigma Index 2.0 validado. O instrumento mediu três dimensões de estigma (antecipado, internalizado, experienciado) e três dimensões de discriminação (experienciada, relacionada a profissionais de saúde do HIV, não relacionada a profissionais de saúde do HIV).
• Variáveis de Desfecho:
  • Desfecho Primário: Adesão à TARV. Esta foi determinada principalmente por medições de carga viral (CV) de RNA do HIV-1 (<200 cópias/mL) realizadas nos seis meses anteriores à coleta de dados. Onde os dados clínicos não estavam disponíveis, a adesão autorrelatada (sem doses perdidas nos últimos 14 dias) foi usada como um proxy.
  • Desfecho Secundário: Revelação do status de HIV (autorrelato "Sim" ou "Não").
• Análise Estatística: Modelos de regressão logística multivariada multinível foram utilizados para avaliar as associações entre estigma/discriminação e as variáveis de desfecho. Esses modelos levaram em conta o agrupamento no nível do subcondado (efeitos aleatórios) e foram ajustados para idade e sexo. A significância estatística foi definida em p<0,05.

Principais Resultados

• Prevalência de Estigma e Discriminação: Observou-se uma alta carga de estigma, com 76,7% dos participantes relatando pelo menos uma forma de estigma relacionado ao HIV. O estigma internalizado foi o mais prevalente (71,9%), particularmente entre indivíduos mais jovens (10–24 anos). A discriminação foi relatada por 19,1% dos participantes, sendo que 9,4% relataram especificamente discriminação por parte de profissionais de saúde relacionados ao HIV.
• Taxas de Adesão e Revelação: A adesão geral à TARV foi relativamente alta, em 82,6%. No entanto, a adesão foi significativamente menor entre participantes mais jovens (OR 0,64) e homens (OR 0,58). Em relação à revelação, 64,9% dos participantes haviam revelado seu status a alguém. Semelhante à adesão, indivíduos mais jovens e homens foram menos propensos a revelar (OR 0,32).
• Associações com a Adesão: A análise de regressão multinível revelou uma associação negativa significativa entre estigma e adesão à TARV. Participantes que relataram qualquer estigma tiveram menores chances de adesão (OR 0,59), assim como aqueles que relataram discriminação (OR 0,61). Por outro lado, o engajamento em "ações positivas" (ex: confrontar o estigma, apoiar outros) foi associado ao aumento das chances de adesão (OR 1,34).
• Associações com a Revelação: Contrariamente ao impacto negativo na adesão, o estigma e a discriminação foram positivamente associados à probabilidade de revelação. Participantes que experimentavam estigma tinham maior probabilidade de ter revelado seu status (OR 1,64), assim como aqueles que experimentavam discriminação (OR 1,42). O engajamento em ações positivas também predisse fortemente a revelação (OR 1,77).
• Revelação vs. Adesão: Não foi encontrada nenhuma associação estatisticamente significativa entre o status de revelação e a adesão à TARV (p = 0,764).

Principais Contribuições
O estudo fornece evidências empíricas de que, embora os níveis de adesão à TARV em Machakos sejam relativamente altos, eles são significativamente prejudicados pelo estigma e pela discriminação, particularmente o estigma internalizado e a discriminação dentro dos ambientes de saúde. Uma contribuição crítica deste trabalho é a elucidação da complexa relação entre a revelação e o estigma. Os achados sugerem que, neste contexto específico, a revelação não é um preditor direto de melhor adesão; em vez disso, está associada a uma maior exposição ao estigma e à discriminação, mas simultaneamente ligada a um maior engajamento em ações comunitárias positivas. Isso destaca a natureza dual da revelação como tanto uma potencial fonte de vulnerabilidade quanto um caminho para o apoio social e o empoderamento.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que o estigma e a discriminação relacionados ao HIV permanecem como barreções estruturais e psicossociais persistentes no Condado de Machakos, impactando negativamente os resultados ideais do tratamento. O estudo enfatiza que:

1. Ambientes de Saúde: A discriminação por parte dos profissionais de saúde é uma barreira crítica, necessitando de intervenções direcionadas para melhorar as relações paciente-provedor e criar ambientes não julgadores.
2. Disparidades de Gênero e Juventude: Indivíduos mais jovens e homens enfrentam desafios distintos, apresentando menor adesão e menores taxas de revelação, indicando a necessidade de serviços sensíveis ao gênero e responsivos aos jovens.
3. Engajamento Comunitário: O engajamento em ações positivas (apoio de pares, desafiar o estigma) serve como um fator protetor, aumentando tanto a adesão quanto a revelação. Isso sugere que as PVVIH devem ser vistas não apenas como receptoras de cuidados, mas como agentes ativos na redução do estigma.
4. Revelação Dependente de Contexto: A relação entre a revelação e o bem-estar é dependente do contexto. Em ambientes altamente estigmatizantes, a revelação pode aumentar a visibilidade e o risco, exigindo estratégias de apoio que equilibrem os benefícios da conexão social com os riscos de discriminação.

O artigo conclui que alcançar o objetivo de acabar com a AIDS até 2030 requer intervenções abrangentes e multinível que se estendam além dos serviços clínicos para abordar os ambientes sociais nos quais as PVVIH vivem, trabalham e buscam cuidados.