Beyond adherence: exploring the persistent role of stigma and disclosure in HIV care in Machakos County, Kenya

Resumen Técnico: Más allá de la adherencia: Explorando el papel persistente del estigma y la divulgación en la atención del VIH en el condado de Machakos, Kenia

Planteamiento del problema
A pesar del progreso global en el tratamiento del VIH, persisten barreras significativas en el África subsahariana, particularmente en lo que respecta al estigma y la discriminación relacionados con el VIH. Estos factores psicosociales son conocidos por obstaculizar la adherencia al Tratamiento Antirretroviral (TAR) y complicar la divulgación del estado de VIH. En Kenia, el condado de Machakos presenta un caso de estudio crítico, situándose entre los 20 condados con mayor número de nuevas infecciones entre jóvenes, con un alto índice de estigma y discriminación. Si bien la literatura previa establece que el estigma impacta negativamente la adherencia y que la divulgación puede ser un arma de doble filo (potencialmente aumentando la vulnerabilidad mientras permite el apoyo), existe la necesidad de evidencia actualizada y específica al contexto sobre cómo interactúan estas dinámicas dentro del paisaje social y sanitario específico de Machakos. Este estudio aborda esta brecha investigando la prevalencia del estigma y la discriminación entre las Personas que Viven con VIH (PVVIH) en Machakos y evaluando sus asociaciones específicas con la adherencia al TAR y la divulgación del estado.

Metodología
El estudio empleó un diseño transversal realizado entre marzo y julio de 2023 en cuatro subcondados (Kangundo, Kathiani, Machakos y Mwala) en el condado de Machakos, Kenia. La población del estudio consistió en 1,810 PVVIH (edad mediana 43.0 años; 67.5% mujeres) que recibían atención en seis centros de salud apoyados por proyectos o que participaban en visitas domiciliarias de rutina por parte de trabajadores de salud comunitaria.

• Recopilación de datos: Personal capacitado administró cuestionarios impresos anónimos adaptados del Índice de Estigma 2.0 validado. El instrumento midió tres dimensiones del estigma (anticipado, internalizado, experimentado) y tres dimensiones de la discriminación (experimentada, relacionada con el personal de VIH, relacionada con personal no relacionado con el VIH).
• Variables de resultado:
  • Resultado primario: Adherencia al TAR. Esto se determinó principalmente mediante mediciones de la carga viral (CV) de ARN del VIH-1 (<200 copias/mL) tomadas dentro de los seis meses anteriores a la recopilación de datos. Cuando los datos clínicos no estaban disponibles, se utilizó la autodeclaración de adherencia (no haber omitido dosis en los últimos 14 días) como un indicador indirecto.
  • Resultado secundario: Divulgación del estado de VIH (autodeclaración "Sí" o "No").
• Análisis estadístico: Se utilizaron modelos de regresión logística multivariante multinivel para evaluar las asociaciones entre el estigma/discriminación y las variables de resultado. Estos modelos tuvieron en cuenta la agrupación a nivel de subcondado (efectos aleatorios) y se ajustaron por edad y género. La significancia estadística se fijó en p<0.05.

Resultos clave

• Prevalencia de estigma y discriminación: Se observó una alta carga de estigma, con un 76.7% de los participantes reportando al menos una forma de estigma relacionado con el VIH. El estigma internalizado fue el más prevalente (71.9%), particularmente entre individuos más jóvenes (10–24 años). La discriminación fue reportada por el 19.1% de los participantes, con un 9.4% reportando específicamente discriminación por parte del personal sanitario relacionado con el VIH.
• Tasas de adherencia y divulgación: La adherencia general al TAR fue relativamente alta, situándose en el 82.6%. Sin embargo, la adherencia fue significativamente menor entre los participantes más jóvenes (OR 0.64) y hombres (OR 0.58). Respecto a la divulgación, el 64.9% de los participantes había divulgado su estado a alguien. Al igual que la adherencia, los individuos más jóvenes y los hombres tenían menos probabilidades de divulgar (OR 0.32).
• Asociaciones con la adherencia: El análisis de regresión multinivel reveló una asociación negativa significativa entre el estigma y la adherencia al TAR. Los participantes que reportaron cualquier tipo de estigma tuvieron menores probabilidades de adherencia (OR 0.59), al igual que aquellos que reportaron discriminación (OR 0.61). Por el contrario, la participación en "acciones positivas" (por ejemplo, confrontar el estigma, apoyar a otros) se asoció con un aumento en las probabilidades de adherencia (OR 1.34).
• Asociaciones con la divulgación: Contrariamente al impacto negativo en la adherencia, el estigma y la discriminación se asociaron positivamente con la probabilidad de divulgación. Los participantes que experimentaban estigma tenían más probabilidades de haber divulgado su estado (OR 1.64), al igual que aquellos que experimentaban discriminación (OR 1.42). La participación en acciones positivas también predijo fuertemente la divulgación (OR 1.77).
• Divulgación vs. Adherencia: No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el estado de divulgación y la adherencia al TAR (p = 0.764).

Contribuciones clave
El estudio proporciona evidencia empírica de que, si bien los niveles de adherencia al TAR en el condado de Machakos son relativamente altos, se ven significativamente socavados por el estigma y la discriminación, particularmente el estigma internalizado y la discriminación dentro de los entornos sanitarios. Una contribución crítica de este trabajo es la elucidación de la compleja relación entre la divulgación y el estigma. Los hallazgos sugieren que, en este contexto específico, la divulgación no es un predictor directo de una mejor adherencia; más bien, está asociada con una mayor exposición al estigma y la discriminación, pero simultáneamente vinculada a un mayor compromiso con acciones comunitarias positivas. Esto resalta la naturaleza dual de la divulgación como una fuente potencial de vulnerabilidad y, al mismo tiempo, como una vía hacia el apoyo social y el empoderamiento.

Significancia y afirmaciones
Los autores afirman que el estigma y la discriminación relacionados con el VIH siguen siendo barreras estructurales y psicosociales persistentes en el condado de Machakos, que impactan negativamente los resultados óptimos del tratamiento. El estudio enfatiza que:

1. Entornos sanitarios: La discriminación por parte del personal sanitario es una barrera crítica, lo que requiere intervenciones dirigidas para mejorar las relaciones paciente-proveedor y crear entornos libres de juicios.
2. Disparidades de género y juventud: Los individuos más jóvenes y los hombres enfrentan desafíos distintos, mostrando una menor adherencia y menores tasas de divulgación, lo que indica la necesidad de servicios sensibles al género y orientados a la juventud.
3. Compromiso comunitario: La participación en acciones positivas (apoyo entre pares, desafiar el estigma) sirve como un factor protector, aumentando tanto la adherencia como la divulgación. Esto sugiere que las PVVIH deben ser vistas no solo como receptoras de atención, sino como agentes activos en la reducción del estigma.
4. Divulgación dependiente del contexto: La relación entre la divulgación y el bienestar depende del contexto. En entornos altamente estigmatizantes, la divulgación puede aumentar la visibilidad y el riesgo, requizando estrategias de apoyo que equilibren los beneficios de la conexión social con los riesgos de la discriminación.

El artículo concluye que lograr la meta de poner fin al SIDA para 2030 requiere intervenciones integrales y multinivel que vayan más allá de los servicios clínicos para abordar los entornos sociales en los que las PVVIH viven, trabajan y buscan atención.