Beyond adherence: exploring the persistent role of stigma and disclosure in HIV care in Machakos County, Kenya

技術的要約：アドヒアランスを超えて：マチャコス郡におけるHIVケアにおけるスティグマと開示の持続的な役割の探究

問題提起
HIV治療における世界的な進展にもかかわらず、サブサハラアフリカ、特にHIV関連のスティグマや差別に関する重大な障壁が依然として残っています。これらの心理社会的要因は、抗レトロウイルス療法（ART）へのアドヒアランスを妨げ、HIVステータスの開示を困難にすることが知られています。ケニアのマチャコス郡は、若年層の新規感染者数が上位20位以内に入り、スティグマおよび差別指数が高いことから、重要なケーススタディを提示しています。先行文献では、スティグマがアドヒアランスに負の影響を与え、開示が「諸刃の剣」（脆弱性を高める可能性がある一方で、サポートを可能にする側面もある）となり得ることは確立されていますが、マチャコスの特定の社会的・ヘルスケア環境において、これらのダイナミクスがどのように相互作用するかについて、最新かつ文脈に即したエビデンスが必要です。本研究は、マチャコスにおけるPLHIV（HIV陽性者）のスティグマと差別の蔓延率を調査し、それらとARTアドヒアランスおよびステータス開示との具体的な関連性を評価することで、このギャップに対処します。

方法論
本研究は、2023年3月から7月にかけて、ケニアのマチャコス郡の4つのサブカウンティ（カングンド、カティアニ、マチャコス、ムワラ）において実施された横断的研究デザインを採用しました。研究対象は、6つのプロジェクト支援型医療施設でケアを受けている、あるいはコミュニティヘルスワーカーによる定期的な家庭訪問を受けている1,810人のPLHIV（中央年齢43.0歳、女性67.5%）です。

• データ収集: 訓練を受けた人員が、検証済みの「Stigma Index 2.0」を適応させた匿名化された印刷式質問票を用いて調査を実施しました。この調査票では、スティグマの3つの次元（予期されたスティグマ、内面化されたスティグマ、経験されたスティグマ）と、差別の3つの次元（経験された差別、HIV関連スタッフによる差別、非HIV関連スタッフによる差別）を測定しました。
• アウトカム変数:
  • 主要アウトカム: ARTアドヒアンス。これは主に、データ収集から6か月以内に測定されたHIV-1 RNAウイルス量（VL）（200コピー/mL未満）によって決定されました。臨床データが入手できない場合は、自己報告によるアドヒアンス（過去14日間に服用を忘れていないこと）をプロキシ（代替指標）として使用しました。
  • 二次アウトカム: HIVステータスの開示（自己報告による「はい」または「いいえ」）。
• 統計分析: スティグマ／差別とアウトカム変数の関連性を評価するために、マルチレベル多変量ロジスティック回帰モデルを利用しました。これらのモデルは、サブカウンティ・レベルでのクラスタリング（ランダム効果）を考慮し、年齢と性別で調整されました。統計的有意性はp<0.05に設定されました。

主な結果

• スティグマと差別の蔓延率: 高い負担が観察されました。参加者の76.7%が少なくとも1つの形態のHIV関連スティグマを報告しました。内面化されたスティグマが最も一般的であり（71.9%）、特に若い世代（10〜24歳）において顕著でした。差別については、参加者の19.1%が報告しており、そのうち9.4%が特にHIV関連の医療従事者からの差別を報告していました。
• アドヒアランスおよび開示率: 全体的なARTアドヒアランスは比較的高い水準（82.6%）でした。しかし、アドヒアランスは、若い参加者（OR 0.64）および男性（OR 0.58）において有意に低いものでした。開示に関しては、64.9%の参加者が誰かにステータスを開示していました。アドヒアランスと同様に、若い個人および男性は開示の可能性が低い傾向にありました（OR 0.32）。
• アドヒアランスとの関連: マルチレベル回帰分析により、スティグマとARTアドヒアランスの間の有意な負の関連が明らかになりました。何らかのスティグマを報告した参加者は、アドヒアランスのオッズが低く（OR 0.59）、差別を報告した参加者も同様でした（OR 0.61）。逆に、「ポジティブな行動」（例：スティグマに立ち向かう、他者を支援するなど）への関与は、アドヒアランスのオッズの上昇と関連していました（OR 1.34）。
• 開示との関連: アドヒアランスへの負の影響とは対照的に、スティグマと差別は、開示の可能性と正の関連がありました。スティグマを経験している参加者は、ステータスを開示している可能性が高く（OR 1.64）、差別を経験している参加者も同様でした（OR 1.42）。また、ポジティブな行動への関与も、開示を強く予測しました（OR 1.77）。
• 開示 vs. アドヒアランス: 開示ステータスとARTアドヒアランスの間に、統計的に有意な関連は見られませんでした（p = 0.764）。

主要な貢献
本研究は、マチャコス郡におけるARTアドヒアランスのレベルは比較的高いものの、スティグマや差別（特に内面化されたスティグマや医療現場での差別）によって、それが大幅に損なわれているという実証的なエビデンスを提供しています。本研究の重要な貢献は、開示とスティグマの間の複雑な関係を解明したことです。結果は、この特定の文脈において、開示は単純にアドヒアランスを向上させる予測因子ではないことを示唆しています。むしろ、開示はスティグマや差別への露出を高めることに関連している一方で、同時に、より大きな社会的サポートやエンパワーメントへの経路ともなり得ます。これは、開示が脆弱性の源となる可能性と、社会的つながりとエンパワーメントへの道筋となる可能性の両面を持つという、二面性を浮き彫りにしています。

意義と主張
著者らは、HIV関連のスティグマと差別が、マチャコス郡において持続的な構造的および心理社会的障壁であり、最適な治療アウトカムに悪影響を及ぼしていると主張しています。本研究は以下の点を強調しています：

1. ヘルスケアの設定: 医療従事者による差別は決定的な障壁であり、患者と提供者の関係を改善し、非審判的な環境を構築するためのターゲットを絞った介入が必要です。
2. 若年層とジェンダーの格差: 若い個人および男性は特有の課題に直面しており、アドヒアランスと開示の割合が共に低いことから、若年層に対応した、かつジェンダーに配慮したサービスが必要です。
3. コミュニティ・エンゲージメント: ポジティブな行動（ピアサポート、スティグマへの挑戦など）への関与は、保護因子として機能し、アドヒアランスと開示の両方を高めます。これは、PLHIVを単なるケアの受取人としてではなく、スティグマ軽減のための能動的な主体として捉える必要があることを示唆しています。
4. 文脈依存的な開示: 開示とウェルビーイングの関係は、文脈に依存します。高度にスティグマ化された環境では、開示は可視性とリスクを高める可能性があるため、社会的つながりの恩恵と差別のリスクのバランスを取るためのサポート戦略が必要です。

本論文は、2030年までのエイズ終結という目標を達成するためには、臨床サービスを超えて、PLHIVが生活し、働き、ケアを受ける社会環境に対処する、包括的かつマルチレベルの介入が必要であると結論付けています。