Spatial Accessibility and Health Utilization: Evidence from Türkiye’s Mega Hospital PPP Program

医療システムを、活気に満ちた巨大な都市だと想像してみてください。この都市では、病院は「癒やしの巨大な図書館」のようなものです。そこには医師、薬、そしてベッドが備蓄されています。しかし、ここに落とし穴があります。たとえ図書館が存在していても、誰も中に入れないかもしれないのです。もし図書館が山の向こう側に封鎖されていたり、そこへ続く唯一の道が、1時間もかかるガタガタ道のハイキングコースだったりしたら、たとえ病気であっても、ほとんどの人は家に留まったままでしょう。これが「空間的アクセシビリティ（空間的な利用しやすさ）」という問題です。それは単に十分な数の医師やベッドがあるかどうかではなく、そこに到達するためにどれだけの距離を移動しなければならないか、という問題なのです。

さて、政府が街の真ん中に、真新しい超近代的な図書館を建設することにしたとしましょう。彼らは、これによって誰もが読書をしやすくなることを期待しています。しかし、その新しい図書館が本当に役に立ったのか、どうすれば分かるでしょうか？ 新しい図書館ができたから人々が読書を始めたのでしょうか？ それとも、新しい図書館が自宅のすぐ隣に建てられたために、歩いて行けるほど便利になったから読書が増えたのでしょうか？ これこそが、研究者が「官民パートナーシップ（PPP）」を研究する際に投げかける大きな問いです。PPPをチームプレーだと考えてみてください。政府が「新しい病院が必要だ」と言い、民間企業が「私たちがそれを建設・運営します。その代わり、あなた方は手数料を支払ってください」と言うようなものです。これは、これらの新しくてピカピカの病院が、実際に人々が必要なケアを受けられるようにしているのか、そして、単に「建設されたこと」よりも「どこに建設されたか」が重要なのかどうかを確かめるための、大規模な実験なのです。

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大きな実験：トルコのメガ・ホスピタル・プロジェクト

2010年代初頭、トルコは「作れば、人々はやってくる」という大規模なゲームに挑むことに決めました。彼らは、官民パートナーシップ（PPP）を通じて22の「シティ・ホスピタル（都市型病院）」を建設するという、世界最大級の建設プロジェクトを開始しました。これらは単なる小さなクリニックではありませんでした。古い崩れかけた病院に代わり、数千の新しいベッドを追加するために設計された、巨大で近代的な医療キャンパスでした。政府は、これらの新しい巨人が医療を近代化し、何百万人もの人々が病気になり、回復することをより容易にすることを期待していました。

しかし、研究者のイレム・キジルカとサラ・シュエ・ドンは、建設の背後にある真実を知りたいと考えました。彼女たちは単にレンガの数を数えたいのではなく、患者の数を数えたいと考えたのです。彼女たちはこう問いかけました。これらの新しい病院によって、実際に人々の通院は増えたのだろうか？ そして決定的なのは、病院が近隣地域に建てられたのか、それとも少し離れた場所に建てられたのかが重要だったのだろうか？

答えを見つけるために、彼女たちはタイムマシンを持った探偵のように振る舞いました。彼女たちは2012年から2023年までのトルコの全81州のデータを調査しました。彼女たちは「差の差（Difference-in-Differences）」と呼ばれる巧妙な手法を用いました。これは、二人の友人を比較するようなものです。一方は新しい超高速ビデオゲーム機を手に入れたグループ（新しい病院ができた州）、もう一方は手に入れなかったグループ（新しい病院がなかった州）です。ゲーム機が届いた前と後で、彼らの「ゲームプレイ時間（医療への訪問）」がどのように変化したかを観察することで、ゲーム機が実際にプレイ時間を増やしたのかどうかを判断できるのです。また、彼女たちは高度な地図技術（GIS）を使用して、新しい病院から半径5キロメートル以内の徒歩圏内、または車で15分以内の範囲内に、正確にどれだけの人が住んでいるかを測定しました。

判明したこと：「歩きやすさ」の要因

結果は非常に興味深く、少し驚くべきものでした。研究は、確かに新しい病院が人々の医療利用を促進したが、それは主に特定の方法で行われたことを示唆しています。

第一に、新しい病院は外来受診にとって磁石のような存在でした。つまり、人々は定期検診や軽い病気、専門医のアドバイスを受けるために、より頻繁に通うようになったということです。データによると、病院が開院した後、一人当たりの医師への訪問数が増加しました。具体的には、開院後の数年間で、医師への訪問が大幅に増加しました。まるで、新しい病院が、人々が喜んで通り抜けたいと思うドアを開けたかのようです。

しかし、入院（病院に一晩泊まること）については、物語は異なっていました。これらの新しい病院は膨大な数のベッドを追加し、総容量を18パーセント以上増加させたにもかかわらず、実際に病院に滞在する人の数はほとんど変わりませんでした。それは、新しい建物にはたくさんの空き部屋があるものの、人々はそこに泊まりたいとはあまり思わなかったかのようです。研究は、新しい病院が健康な人を入院患者に変えたのではなく、単に一晩泊まることなく定期的な検診や治療を受けやすくしただけであることを示唆しています。

場所が重要である：近接性は力なり

ここが最も重要な部分です：ロケーション、ロケーション、ロケーション。

研究者たちは、これらの新しい病院の恩恵が、人々がどれだけ近くに住んでいるかに完全に依存していることを発見しました。彼女たちはこれを、「人口カバー率」、つまり半径5キロメートル以内、または車で15分以内にどれだけの人が住んでいるかを見ることで測定しました。

研究は、病院が人々に近いほど、その利用率が高まることを示唆しています。新しい病院の近くに多くの人口が住んでいる州では、医師への訪問の増加はより大きくなりました。これは、新しいピザ屋ができるようなものです。もし角のすぐ向かいにあれば、おそらく毎週注文するでしょう。もし車で45分かかる場所なら、たとえピザが素晴らしくても、月に一度しか行かないかもしれません。データによれば、病院から5キロメートル以内に住む人口が10パーセントポイント増加するごとに、医師への訪問は測定可能な量だけ増加しました。

同様に、病院の規模も重要でしたが、それは外来ケアにおいてのみでした。一人当たりのベッド数の増加は、医師への訪問の緩やかな増加に関連していましたが、やはり入院の必要性を変えるようには見えませんでした。

結論

では、教訓は何でしょうか？ 研究は、トルコのこれらのメガ・ホスピタルへの大規模な投資が、主に人々が定期的なケアのために医師に会いやすくすることによって、医療利用を改善したことを示唆しています。ただし、それは入院患者のベッドを埋めることによるものではありませんでした。「新しい病院の魔法」は、鋼鉄やガラスの中にあったのではなく、その地理学の中にありました。病院が人々に近いほど、より多く利用されるのです。

著者らは、これが将来に向けた極めて重要な教訓であると指摘しています。巨大な病院を建てることは素晴らしいことですが、もしそれが到達しにくい場所に建てられたら、本来助けられるはずの人々を十分に助けることができないかもしれません。これらのプロジェクトの成功は、「癒やしの図書館」が、それを最も必要とする人々の徒歩圏内、あるいは短いドライブ圏内にあることを確認できるかどうかにかかっています。新しい病院は多くの容量を追加しましたが、本当の勝利はアクセシビリティにあり、遠い夢を、何百万人もの人々にとって身近な現実へと変えたのです。