The Chemsex Phenomenon in Vietnam: Silent Growth and Passive Healthcare System Responses

技術的要約：ベトナムにおけるセックス・チェム（Chemsex）現象：静かなる拡大と受動的なヘルスケア体制の対応

問題提起
セックス・チェム（Chemsex）は、性的接触を促進または強化するために向精神薬を意図的に使用することと定義され、世界的に、特に男性同性愛者（MSM）の間で高まる公衆衛生上の懸念となっている。欧米の文脈では広く文書化され、台湾などのアジアの一部でも現れ始めているが、ベトナムにおける研究は依然として乏しい。この現象は、HIV感染、性感染症（STI）、メンタルヘルス疾患、物質依存、そして社会的スティグマの複雑な交差に関連している。ベトナムにおけるヘルスケアシステムの対応は、この問題の「静かなる拡大」によって特徴付けられる。すなわち、MSMの間でセックス・チェムの蔓延が増加している一方で、国家的なヘルスケアの枠組みは依然として受動的なままである。この受動性は、HIV中心の責務、刑事罰を伴う薬物法、および性的薬物使用（SDU）に関する臨床ガイダンスの欠如に起因している。本研究は、ベトナムの文脈におけるセックス・チェムのパターンに関する理解のギャップを特定し、ヘルスケアシステムの対応の程度を評価するものである。

方法論
本研究は、MSMに対するHIV/AIDSの予防および治療に関わるステークホルダーの視点を探るため、現象学的アプローチを採用した。

• 調査地： 主要な都市部および境界地域を代表する6つの省：ホーチミン市、ハノイ、カントー、ドンナイ、ティエンザン、タイニン。
• 対象者： 50件の深度インタビュー（IDI）および8件のフォーカス・グループ・ディスカッション（FGD）からデータを収集した。参加者は以下の通りである：
  • コミュニティ・ベース組織（CBO）のメンバー23名（多くは個人的なセックス・チェム経験を持つか、セックス・チェムの参加者と直接関わっている）。
  • 公的ヘルスケア提供者27名（州疾病管理センター、地区外来クリニック、およびベトナムHIV/AIDS管理局のスタッフを含む）。
• サンプリング： ヘルスケア提供者には目的的サンプリングを用い、CBOのピア・エデュケーターの募集にはスノーボール・サンプリングを用いた。
• データ分析： 研究者は、定性的データの分析に、ChangによるCarneyの5段階ハンドコーディング法の適応版を利用した。このプロセスには、概念化、命題化、仮説検証、および図式化が含まれ、4つの主要なテーマを導き出した。
• 倫理： ホーチミン市医科薬科大学より倫理承認を得た。すべての参加者は録音による同意を提供し、データは匿名化された。

主要な貢献と結果
本研究は、セックス・チェム現象とベトナムにおけるヘルスケアの対応に関する4つの中心的テーマを特定している：

1. セックス・チェムに関する知識レベルの差異：
   CBOメンバーと公的ヘルスケア提供者の間には、理解において顕著な格差が存在する。CBOメンバーは、セックス・チェムの定義、パターン、およびリスクに関する詳細な知識を有している。対照的に、多くの公的外来クリニック（OPC）の提供者は、「セックス・チェム」という用語についての事前の知識を欠いており、それを自身の臨床的責務の外にあると考えている。認知している者であっても、それを自身の割り当てられたHIV治療業務とは無関係な個人的な問題として片付けてしまうことが多く、それが問いかけやフォローアップの欠如につながっている。

2. 絡み合う社会的および個人的な要因：
   本研究は、セックス・チェムに従事する主な動機として3つを特定している：

   • 薬理学的増強： 性的な快楽を高め、促進し、持続させるため。
   • 社会的圧力からの逃避： ヘテロノーマティブ（異性愛規範的）な期待（例：結婚や子供）や、保守的な社会におけるゲイであることへのスティグマを回避するため。
   • 自己強化サイクル： 耐性の低下により薬物使用量が増加し、一方で未解決の社会的葛藤が孤立を深めることで、さらなるセックス・チェムへの従事へと駆り立てられる悪循環。
   • デモグラフィックス（人口統計）： 参加者は主にMSMであり、教育背景が低いか、あるいは自由労働の状態にあることが多い。重要な知見は、参加者の年齢が著しく若いことであり、13〜14歳というユーザーの報告がある。これは他のアジアや欧米の研究で報告されている範囲よりも若い。
   • 物質と行動： クリスタル・メタンフェタミン（アイス）が主要な薬物であり、ポッパー、ケタミン、その他の物質としばしば併用される。行動としては、コンドームを使用しないセックス、複数のパートナー、グループ・セッション、および「2Fun」といったキーワードを用いたアプリ（Zalo, Blued, Tinder）による組織化が含まれる。

3. メンタルヘルスと物質サポートを欠いたHIV中心のヘルスケア：
   ベトナムのヘルスケア対応は、圧倒的にHIVの予防と治療（PrEP、PEP、ART、検査）に焦点を当てている。メンタルヘルスおよび物質乱用に関するサービスは極めて不足しており、メサドン維持療法（MMT）はオピオイド利用者に対する唯一の例外である。

   • サービスのギャップ： 一般病院にはセックス・チェム関連の問題を治療するための専門知識が欠けており、しばしば治療を拒否する。
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   • リスク・コンペンセーション（リスク代償行動）： 特筆すべき知見は「PrEPに関連するリスク・コンペンセーション」であり、参加者がPrEPはあらゆる感染症に対する包括的な保護を提供すると誤解し、その結果、コンドームの使用を減らし、STIのリスクを高めていることである。
   • パイロット活動： ホーチミン市やハノイの一部のCBOは、エビデンスに基づいたツール（例：ASSISTツールキット、リカバリー・グループ）を用いたパイロット運用を開始しているが、これらは非公式であり、国家的なガイダンスによる支援を受けていない。

4. 優先順位付けされた法的枠組みの欠如：
   構造的なメカニズムが受動的な対応を助長している：

   • 権限の制限： ヘルスケア職員の権限はHIVカスケードの目標によって定義されており、セックス・チェムは除外されている。
   • 犯罪化： 薬物使用は依然として犯罪であり、参加者が使用の開示やサービスの利用を躊躇させる要因となっている。
   • 二重のスティグマ： 参加者は、違法薬物使用者としても、ヘテロノーマティブな法的枠組みの外にいる個人としても、スティグマに直面している。
   • 政策の遅れ： 政策提言は遅く、MMTの実施から15年が経過しても、薬物検査が陽性であった患者は依然として強制的なリハビリテーションに直面する。

意義と主張
本論文は、セックス・チェムがベトナムのMSMの間で静かに拡大しており、社会的排除と心理的苦痛のサイクルによって維持されていると主張している。本研究の意義は、現在の「沈黙」が単なるデータの欠如ではなく、性的健康と物質依存の両方のニーズに対処する準備ができていないヘルスケアシステムの構造的な失敗であることを明らかにしている点にある。

著者らは、HIV中心の責務と犯罪的な薬物法に根ざした受動的なヘルスケアの対応が、ベトナムの2030年までのHIV流行終息という国家目標を脅かしていると主張している。具体的には、PrEPに関する「偽りの安心感」と、メンタルヘルスおよび物質サポートの欠如が、目に見えないリスクを生み出し、流行制御目標を損なっている。

結論と推奨事項
本研究は、このギャップに対処するためにステークホルダーが取るべき具体的な行動を結論づけている：

1. 参加者との直接的な関わりを含む一次研究を通じて、セックス・チェム現象を再検討すること。
2. SDU（性的薬物使用）のスクリーニングと紹介経路を含む、臨床実践ガイドラインを再設計すること。
3. 既存のPrEPおよびARTプログラムに、セックス・チェム特有のカウンセリングを統合すること。
4. 個人の薬物使用の枠組みを、刑事司法の問題から公衆衛生の問題へと移行させるための法的改革を開始すること。

これらのステップを踏まなければ、セックス・チェムは目に見えない形で拡大し続け、個人の健康アウトカムと国家の流行制御目標の両方を損なうことになると、著者らは警告している。