Examining Implementation Patterns of the WHO Safe Childbirth Checklist in Urban Informal Settings: A case study of 3 Health Facilities in Kenya

時には穴が開いている安全網

あなたは、忙しい病院に勤める医師だと想像してください。あなたは、母親と新生児の安全を守るために最も重要なステップを忘れないよう、パイロットが離陸前に使うもののようなチェックリストを持っています。これは単なる紙切れではありません。出血や高血圧といった問題が悲劇になる前に、それらを食い止めるために設計された「安全網（セーフティネット）」なのです。公衆衛生の世界では、このツールは「WHO安全分娩チェックリスト」と呼ばれています。これは、医師や看護師が4つの重要なタイミング――母親が到着したとき、赤ちゃんが生まれる直前、生まれた直後、そして退院する直前――で立ち止まることができれば、命を救えるという考えに基づいています。

しかし、ここからが厄介なところです。チェックリストを持つことは簡単です。しかし、疲れ果てたり、余裕がなくなったり、あるいは危機的な状況に直面したりしている時に、実際にそれを使用し、すべての項目に記入し、それを守り抜くというのは、全く別の話です。これが、ケニアの研究者たちが解決したいと考えていたパズルでした。彼らはこう問いかけました。「もし、これらの安全網を混雑した低所得層の地域にある病院に提供したとしたら、人々は実際にそれを使うのだろうか？ そして、もし使うとしたら、それは誰に対しても同じように機能するのだろうか？」 この問いは非常に重要です。なぜなら、何百万もの赤ちゃんと母親がいまだに出産の際に危険なリスクに直面しており、私たちの最高のツールが実際に使われているのか、それともただ棚で埃をかぶっているだけなのかを知る必要があるからです。

ナイロビの非公式居住区におけるチェックリストの冒険

この研究において、研究チームはケニアのナイロビにある、多くの人々が非公式居住区（スラムなど）に住む活気あるエリア、ルアカラにある3つの異なる医療施設を詳しく調査しました。彼らは探偵のように振る舞い、過去数年間の248件の患者記録を精査し、「安全網」（WHO安全分娩チェックリスト）がどのように使用されていたかを調べました。彼らは単にチェックリストが存在するかどうかを確認したのではなく、医師や看護師がその中の29の重要な質問に対して、実際に回答を記入していたかどうかを確認したのです。

大きな発見： 「全か無か」のパターン
研究者たちは、この安全網には非常に大きな穴があることを発見しました。全体として、チェックリストはあまり活用されていませんでした。実際、彼らが調査した記録の半分以上において、チェックリストは完全に空白、つまりチェックされた項目がゼロでした。たとえ使用されていたとしても、完了率は低く、リスト内のどの項目も45.3%を超える頻度でチェックされることはありませんでした。

それは、勝つために29枚のコインを集めなければならないゲームのようなものでしたが、ほとんどのプレイヤーは数枚しか集められず、多くは一つも集めることができませんでした。研究者たちは奇妙な傾向に気づきました。チェックリストは、母親が最初に到着したとき（ポーズポイント1）や、赤ちゃんが生まれる直前（ポーズポイント2）には少し多めに使用されていました。しかし、時間が経過するにつれて、使用率は急落しました。母親が退院する準備ができたとき（ポーズポイント4）には、チェックリストはほとんど無視されていました。退院時の完了率は22.4%であり、開始時からの大幅な低下でした。これは、退院後の母子の安全を守るための最も重要なアドバイス――注意すべき兆候や家族計画など――が、多くの場合、一度も書き留められたり話し合われたりしていないことを意味しています。

パラドックス： 誰が安全網を受け取るのか？
ここで、物語は少し奇妙な展開を見せます。もし母親にトラブル（例えば高血圧や大量出血など）が発生した場合、医師はより細心の注意を払い、チェックリストを完璧に記入するのではないかと考えるかもしれません。しかし、研究の結果は逆でした。合併症を抱えた女性の方が、順調であった女性よりも、チェックリストが完了している確率が低かったのです。

著者らは、これは医師が医療現場の緊急事態の真っ只中にいるとき、命を救うことに集中しすぎるあまり、記録を書くことを忘れてしまうために起こると示唆しています。それは、火災を消している消防士のようなものです。火を消すのに忙しくて、事故報告書を書く余裕がないのです。これにより、危険なギャップが生じます。最も安全網を必要としている人々こそが、最もチェックリストを持つ可能性が低い人々になってしまうのです。

秘訣： 時間とテクノロジー
では、何が病院間の差を生んだのでしょうか？ 研究者によると、最も成功していた病院（施設2）は、2018年からチェックリストを使用しており、21人のスタッフを訓練し、全員の進捗を管理する専用の「チャンピオン（推進役）」を置き、さらに決定的なことに、チェックリストがコンピューターシステム（電子カルテ）に組み込まれていました。この病院の完了率は62.4%でした。

対照的に、チェックリストの導入が最も新しく（2025年）、継続的なサポートやコンピューターへの統合もなかった病院は、完了率がわずか21.2%と苦戦していました。研究は、施設がチェックリストを長く使い続け、スタッフをサポートすればするほど、習熟していくことを示しました。チェックリストが導入されてからの月数が増えるごとに、正しく使用される確率は12%ずつ上昇しました。それは魔法ではなく、単なる練習とサポートの結果でした。また、チェックリストが医師が毎日使うコンピューターシステムの一部である場合、完了率は86%から100%の間まで跳ね上がることが分かりました。単なる紙のフォームである場合、それはしばれて無視されてしまうのです。

この研究が「示していない」こと
研究者たちは、自分たちの研究が「見つけられなかったこと」についても慎重に指摘しています。彼らは、チェックリスト自体が理解しにくいものではないということも突き止めました。スタッフは、チェックリストの使用について「簡単」または「非常に簡単」だと答えています。問題はツールではなく、その周囲のシステムにありました。また、この特定のグループにおいてチェックリストが全ての死を防いだわけではないことも（この小さなサンプルの中で、一人の赤ちゃんが亡くなり、母親の死亡はゼロであったことは記していますが）、彼らは指摘しています。なぜなら、この研究は「チェックリストがどのように使用されたか」に関するものであり、この特定のグループにおいて「命を救ったかどうか」をテストするものではないからです。また、この研究はわずか3つの施設に限定されているため、これがケニアのすべての病院で全く同じことが起こると断定することはできませんが、非常に強力な手がかりを与えてくれます。

結論
研究の結論として、WHO安全分娩チェックリストは強力なツールですが、「一度設定して終わり」という解決策ではありません。それが機能するためには、チーム、時間、そして適切なテクノロジーが必要です。もし、トレーニングやサポート、あるいは日常業務への組み込み方を提供せずに、ただ忙しい医師にチェックリストを手渡すだけなら、それはおそらく白紙のまま終わってしまうでしょう。最大の教訓は何でしょうか？ それは、母子の安全を守るために、チェックリストを「一度限りのイベント」として扱うのではなく、月を追うごとに強くなっていく「習慣」として扱い始める必要があるということです。