Patients’ expectations and their implications for outcomes evaluation: A survey study from Finnish primary care
フィンランドの一次診療患者を対象としたこの研究は、期待に基づくセグメンテーションによって、患者エンタイトルメント尺度（PEI）が事務的なニーズのみに起因する受診には不適切であることが明らかになり、一般診療における個別化されたアウトカム指標の必要性を浮き彫りにしている。
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診療所の日常的なリズムの中で、たった一度の受診が、椅子に座っている人にとって全く異なる意味を持つことがあります。ある人にとっては、それは深い安らぎの瞬間であり、混乱した症状を理解したり、快方に向かう道筋を見つけたりする機会となります。また別の人にとっては、それは仕事のための診断書や専門医への紹介状を手に入れるための、必要な事務手続きとしての立ち寄りです。健康研究者たちは長年、こうした受診がどれほど上手くいっているかを測定しようとしてきましたが、その作業は、人々が診療所を訪れる理由があまりにも多岐にわたるために困難を極めてきました。これを捉えるために、科学者たちはしばしば「ペイシェント・エネーブルメント・インストルメント（患者のエンパワーメント尺度）」と呼ばれるツールを使用します。これは、診療所を後にした後、患者が自身の健康問題に対処する能力が高まったと感じるかどうかを尋ねるものです。この尺度は、病気への対処や理解に焦点を当てており、受診の目的が病気の治療である場合にはうまく機能します。しかし、受診の目的が書類作成や官僚的な手続きであり、目標が必ずしも患者に強さを感じさせることではなく、単にシステムのためのタスクを完了することである場合には、その基準は不明確になります。
フィンランドの研究チームは、この標準的な成功の測定方法が、あらゆるタイプの患者に適合するかどうかを探求することに乗り出しました。彼らはヘルシンキのヘルスセンターで、予約済みの診察を待っている人々のグループを集めました。医師に会う前に、各人はその受診から何を得たいと考えているかを記入しました。研究者たちは、これらの期待を二つの大きなカテゴリーに分類しました。一つは、新しい薬についての相談や診察を受けることなど、健康状態の改善を目指すもの。もう一つは、診断書や他の専門家への紹介状を得ることなど、システム上の利益を目指すものです。受診後、同じ患者たちが、自身の期待が満たされたか、自身の病状に対処する能力が高まったと感じるか、そして特定の悩み（問題）が解決したかについて回答しました。この研究には、両方の調査を完了し、記録の照合に成功した159人の患者が含まれており、これによりチームは人々の望みと実際に起きたことを比較することができました。
結果は、こうした受診がいかに異なっているかという明確な姿を明らかにしました。ほとんどの患者、約90パーセントが、問題について相談したい、あるいは診断を理解したいといった、健康に関連する期待を少なくとも一つは持って受診していました。しかし、10パーセントの明確なグループは、紹介状や証明書の取得といった、即時的な健康改善の希望を持たない、システム上の利益に関連する期待のみを持っていました。研究者がこれらのグループがどのように経過したかを調べたところ、標準的な尺度である「対処する能力が高まったと感じること」は、システム上の利益のみを求めていたグループにはうまく機能しないことが分かりました。これらの患者は、健康上の利益を求めていたグループと比較して、対処能力のスコアが低い傾向にありましたが、一方で、自身の特定の悩みは解決したと報告する割合は同様でした。実際、一部の患者においては、対処能力が高まる感覚を得ることなく問題が解決しており、これは、特定の種類の受診においては、「エンパワーメントを感じる」ことが適切な測定目標ではないことを示唆しています。
この研究は、あらゆる一次診療の受診を判断するために単一のツールを使用することは、誤解を招く可能性があることを示唆しています。もし医師の受診が純粋に事務的なものである場合、患者に対して「自身の健康に対処する能力が高まったと感じるか」と尋ねることは、客乗務員が単に搭乗券を手渡した後に、乗客に対して「飛行することへの能力が高まったと感じるか」と尋ねるようなものです。タスクは完了していますが、エンパワーメントの感覚は無関係なのです。研究者たちは、標準的な尺度は健康に関する助言を求める患者にはうまく機能する一方で、純粋に事務的な受診の価値を捉えることには失敗したと指摘しました。また、患者は時に受診による健康上の利益を過小評価することもあり、証明書のために来た人々であっても、結果的に健康についての相談を行ったり診察を受けたりすることがあり、当初の期待よりも高い価値をその受診から得ていることも判明しました。
最終的に、今回の知見は、一次診療における成功の測定に対して、より柔軟なアプローチが必要であることを示しています。すべての患者に対して同じ質問を適用する代わりに、クリニックは事前に患者に対し、どのような種類の受診であるかを検討することを提案しています。これにより、紹介状を求めるグループに対して、治療を求めるグループと同じ基準で判断を下すことなく、異なる質問を用いることが可能になります。この研究は、これらの事務的な受診が重要ではないとか、患者に何らかの利益をもたらさないと主張しているのではなく、現在の「対処能力」という測定方法は、それらの受診には適していないと述べているのです。これらの異なるセグメントを認識することで、医療提供者は、それが病気を治すためのものか、あるいは単にシステムをナビゲートするためのものかにかかわらず、あらゆる受診の真の価値をより良く理解することができるのです。
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