Redesigning Paediatric Emergency Care for Mental Health: A realist, mixed-methods evaluation of a new model of integrated care (Best For You)

病院の救急外来の、明るく照らされた混沌とした廊下において、標準的なリズムは身体的危機――骨折、高熱、突然の事故といったものだ。数十年にわたり、システムは体を迅速に治療し、患者を帰宅させるために構築されてきた。しかし、レントゲンには写らない、別の種類の緊急事態が静かに増大していた。それは精神の危機であり、行き場のないまま救急部門に到着する思春期の若者たちを襲っている。これらの若者が到着したとき、彼らはしばしば物理的な外傷のために設計された空間、つまり硬い表面や大きな音に囲まれた場所に身を置くことになる。そこに従事するスタッフは命を救う専門家ではあるものの、荒れ狂う心を落ち着かせるための特定の訓練やツールを持っていない場合がある。このミスマッチは、危機の状態にある子供が、安全とは感じられない場所で何日も待機することになり、結果として入院期間の長期化や、より悪い状態で再発する可能性を高めるという危険なループを生み出している。現代のヘルスケアが直面している問いは、単にこれらの緊急事態をどのように扱うかではなく、精神衛生上の危機にある若者が、骨折した人と同じ尊厳、安全性、そしてスピードのケアを受けられるよう、環境そのものとケアの提供方法をいかに再設計するかである。

北西ロンドンの研究チームは、観察し、耳を傾け、新しい働き方を築く手助けをすることで、この問いに答えを出そうとした。彼らは「ベスト・フォー・ユー（あなたにとって最善）」と呼ばれる特定のプロジェクトに焦点を当てた。これは、大規模な都市型病院が、メンタルヘルスの緊急事態に直面している子供やティーンエイジャーに対して行うケアを変革しようとする試みである。研究者たちは最終的な結果だけを見たのではない。最初のアイデアから新サービスの開設に至るまでの全行程を追ったのである。彼らは数十回の計画会議に参加し、それを実現させようとしている医師、看護師、チャリティ団体職員へのインタビューを行い、旧来のシステムによって苦しんできた家族の声を聞いた。彼らの目的は、単に新しいモデルがどのようなものであるかを知ることだけでなく、それがまさにどのように構築され、どのような障害が立ちはだかり、関係者がそれらをどのように乗り越えて実際に機能するものを作り上げたのかを理解することであった。

このプロジェクトの物語は、一通りの会話から始まった。子供が病院での恐ろしいメンタルヘルスの緊急事態を経験した後、親が医師に対し、施設がいかに不適切であったかを語ったのだ。その親は、プライバシーの欠如、騒音による不快感、そして危機にある子供にとって環境が安全ではないと感じられたことを説明した。この会話が運動の火付け役となった。医師、看護師、政策専門家、および医療イノベーションを行う慈善団体を含むグループが集まり、解決策のデザインに着手した。彼らの当初のビジョンは野心的だった。アドレセント（思春期）のメンタルヘルス緊急事態に完全に特化した、全く新しい別個のユニットを建設するというものだった。彼らは、個室を備え、穏やかなスペースがあり、こうした複雑な状況に対処するための特別な訓練を受けたスタッフがいる場所を想像した。しかし、病院の物理的なスペースという現実が、その夢を不可能にした。他の不可欠なサービスを排除することなく、新しい建物を建てるためのスペースなど到底なかったのである。

諦める代わりに、チームは適応した。彼らは、解決策は新しい建物である必要はなく、むしろ既存のものを使いこなす新しい方法であることに気づいた。彼らはすでに存在する病院の二つの部分、すなわちメインの救急部門と急性小児病棟を再構成することに決めた。彼らは特定の部屋を、「フレキシブル・ルーム」と呼ぶものへと変貌させた。これらは一般的な医学的ケアに使用できる一方で、メンタルヘルスの危機にある子供にとっても安全かつ確実であるように設計された空間である。彼らは自死につながりうる箇所（リゲチャー・ポイント：吊り下げられるような場所）を取り除き、音響対策を施して騒音を軽減し、若者が閉じ込められていると感じることなく感情を鎮められるような、静かでプライベートなエリアを作った。これは思考の劇的な転換であった。病院がメンタルヘルス・トラスト（精神保健信託基金等）である必要はないということ、ただ現在のニーズに合わせて既存のスペースを柔軟に適応させる能力があればよい、という意味だったのである。

これらの新しいスペースを開設するまでの道のりは平坦ではなかった。チームは、プロジェクト全体を停止させかねない一連のハードルに直面した。一つの大きな障壁は、病院システムの資金調達の方法であった。英国においては、身体的健康のための資金とメンタルヘルスのための資金は、異なる管理団体によって扱われる異なる財布（予算枠）から拠出されることが多い。これにより、新しいサービスを運営するために必要なスタッフの費用を誰が負担すべきか合意することが極めて困難になった。もしメンタルヘルス・トラストが看護師の費用を支払えば、身体的健康に関するトラストは損失を感じるかもしれないし、その逆もまた同様であった。この資金を巡る綱引きにより、長い遅延が生じた。もう一つの重大な障害はパンデミックであった。ウイルスが発生すると、病院のスタッフは限界まで追い込まれ、プロジェクトを主導していた多くの人々は救急現場で命を救うことに集中せざるを得ず、計画会議の中止やオンライン開催を余儀なくされた。パンデミックは建築作業にも影響を与えた。臨床領域における安全確保のため、建設工事が一時中断されたためである。

こうした挫折にもかかわらず、関与した人々の並々ならぬ決意によって、プロジェクトは前進した。研究者は、チームが共有するヴィジョンが障害よりも強かったと指摘している。彼らは現状のシステムが若者を見捨てているという共通の信念と、自分たちにはそれを修正する専門知識があるという信念に突き動かされていた。医療イノベーション・チャリティは重要な役割を果たした。彼らは異なるグループ間の架け橋となり、物理的な変更に必要な280万ポンドの資金を集めた。また、彼らは当事者としての体験を持つ若者や家族の声をもたらした。これらの家族はデザインについて相談に応じ、何を求めているのかを明確に伝えた。すなわち、対話のためのプライベートな空間、冷静になるための静かな場所、そして安心感である。彼らの入力があったからこそ、新しい部屋は単に臨床的に安全であるだけでなく、人間味があり、歓迎されていると感じられるものとなったのである。

研究者たちが収集したデータは、このようなサービスの必要性がどれほど緊急であることを示していた。彼らがプロジェクト以前の数年間の病院記録を確認したところ、パンデミック中に身体的な緊急事態の数は減少した一方で、メンタルヘルスの緊急事態の数は頑固なまでに高い水準を維持していた。実際、摂食障害や薬物あるいはアルコール中毒による入退院は大幅に増加していた。また、データは、これらの若者が身体的な負傷を持つ子供と比較して、どのように扱われてきたかの顕著な差をも明らかにした。メンタルヘルスの危機にある子供たちは、入院期間が長く、他院への転院が多く、退院後の医師によるフォローアップを受ける確率が低い傾向にあった。これは、システムが非効率であるだけでなく、適切なタイミングで適切な種類のケアを提供できていないという事実を裏付けていた。

最終的な結果として得られたのは、オリジナルの青写真とは異なっては見えたものの、稼働準備が整ったサービスであった。「ベスト・フォー・ユー」モデルは、単独の孤立したユニットではなく、病院全体で連携して働く改良されたスペースと訓練されたスタッフのネットワークであった。研究者たちは、このレベルの変化を実現するには稀有な要素の組み合わせが必要であると結論づけた。すなわち、全員が共有する明確なビジョン、物事が予定通りに進まないときに適応する意志、そして財務的または物流的な障壁にもかかわらず押し進め続ける粘り強さである。最も重要な成分は、資金でも新しい設備でもなく、「人」であったと彼らは発見した。現行の状態を受け入れることを拒んだ医師、看護師、チャリティー活動家、そして家族こそが、変化を可能にしたのであった。

本研究は、危機に瀕した若者のケアを改善しようとしている他の病院や政策決定者に明白な教訓を与えている。何か新しいものを造らずとも、より良いものを作り出すことは可能であるということを示した。時には、ソリューションは今持っているものを再定義し、スタッフに異なる考え方をするよう教育し、そしてシステムによって見放された人々の声に耳を傾けることの中に存在するのである。研究者たちは、道程は険しく、時間も要したが、その努力には価値があったと強調した。彼らは障壁となる要因と促進要因の詳細な地図を示しており、正しいリーダーシップと統合されたケアへのコミットメントがあれば、若者がメンタルヘルスの危機においても安全性、尊厳、そして求められるケアを見つけられる救急部門を作ることは可能であると説いている。このプロジェクトは、システム内のあらゆる問題を解決したわけではないが、より良い方法は存在することを証明し、他の病院が自力でそれを構築し始めるための実践的なガイドを残したのである。