Virtual Placement of Pterygoid Implants and Assessment of Critical Anatomical Parameters on Cone-Beam Computed Tomography in Turkish Patients with Severely Atrophic Maxillae

技術要約：トルコ人の重度萎縮上顎における翼突陥窩インプラントのバーチャル設置および重要な解剖学的パラメータの評価

問題提起
重度に萎縮した後方上顎の再建は、骨量の不足、上顎洞の気胞化、および複雑な局所解剖学のために、臨床的に大きな課題を提示している。翼突陥窩インプラントは、翼突突起を利用して二層骨支持（bicortical support）を得ることで、広範な骨移植に代わる選択肢となるが、その適用にはリスクが伴う。特に、大口蓋管（GPC）内にある下行口蓋動脈からの出血が懸念される。既存の文献における理想的なインプラントの角度や解剖学的制限に関する研究は、主にコーカサス系集団や特定の民族集団（例：アジア系）に焦点を当てており、トルコ人集団に関する十分なデータが不足していることが指摘されている。さらに、フランクフルト水平面（FH面）に対する最適なインプラント角度については、45°から70°までの提案があり、コンセンサスが得られていない。本研究は、トルコ人のデモグラフィックに特化した解剖学的制限、インプラント角度、および骨密度を評価し、より安全で集団特異的なプランニング・ガイドラインを確立する必要性に対処するものである。

方法論
この後ろ向き研究では、2023年4月から2025年3月の間に治療を受けた、50歳以上の患者の萎縮した後方上顎領域の歯科用コーンビームCT（CBCT）スキャン362部位を分析した。選択基準は、完全な臼歯部無歯状態、垂直的な残留歯槽堤高が4 mm以下、および上顎洞壁と翼突突起の間の水平距離が6 mm以下であることとした。

バーチャルインプラントシミュレーションは、NewTomソフトウェア（イタリア、ヴェローナ）を用いて実施された。標準化されたバーチャルインプラント（直径4 mm、長さ13、15、18、20 mm）を二層骨支持で配置した。臨床医は、解剖学的構造によって許容される限り可能な限り長いインプラントの設置を試みた。特定の長さが解剖学的パラメータを満たさない場合は、次の短いサイズを選択した。配置が「成功」とみなされるのは、以下の厳格な安全基準を満たした場合のみである：

• 上顎洞との接触または穿孔がないこと。
• 二層骨支持（冠状および根尖）が得られていること。
• 周囲に少なくとも1 mmの無傷の骨厚があること。
• 大口蓋管（GPC）から最低2 mmの安全マージンがあること。

成功した配置において、FH面に対する近遠心（M-D）および頬口蓋（B-P）の角度、GPCへの最短距離、およびハウンスフィールド単位（HU）による骨密度を記録した。統計解析はSPSS v26を用い、ジェンダー、年齢、および配置の成功率の関係を評価するためにカイ二乗検定およびt検定を実施した。

主な結果

• 配置成功率： 評価された362領域のうち、バーチャルインプラントが正常に配置されたのはわずか40.6%（n=147）であった。主な失敗原因は、GPCとの距離不足（失敗の61.9%）であり、次いで不適切な骨支持（36.3%）、上顎洞穿孔のリスク（1.9%）であった。
• インプラントの寸法： 成功した配置の中で、最も一般的な長さは13 mm（61.9%）であり、次いで15 mm（29.3%）、18 mm（8.8%）であった。安全基準に従った場合、20 mmのインプラントが配置できたケースは皆無であった。
• 角度： 平均M-D角度は64.62° ± 7.78°、平均B-P角度は63.79° ± 8.17°であった。
• 安全マージン： インプラント表面とGPCとの平均最短距離は2.85 ± 0.93 mmであった。
• 骨密度： インプラント部位の平均骨密度は319.49 ± 122.27 HUであった。
• デモグラフィックの影響： ジェンダーと成功率の間に統計的に有意な関係が見られた。男性患者の成功率は46.7%であったのに対し、女性患者は32.9%であった。成功群と失敗群の間で年齢に関する有意な差は見られなかった。

主要な貢献

1. 集団特異的データ： 本研究は、トルコ人集団に特化した翼突陥窩インプラントの解剖学的限界に関する詳細な分析を提供しており、このような分析が文献に十分に包含されていないという空白を埋めるものである。また、成功率や解剖学的寸法がコーカサス系や他のアジア系研究で報告されているものとは異なることを強調している。
2. 安全性の優先： 本研究は、このデモグラフィックにおいて、GPCからの安全な距離を維持することが、上顎洞穿孔や骨量よりもむしろ主要な制限要因であることを強調している。
3. ジェンダーの格差： 女性患者では解剖学的な通路が著しく狭く、その結果、男性と比較してバーチャル配置の成功率が低いことが明らかになった。
4. 角度の検証： 本研究は、この集団における成功した配置には、広範な文献で時折引用される45°や70°のエクストリーム（極端な値）よりも、65°に近い角度が必要であることを確認した。これは上顎第二大臼歯の自然な角度に近い。

意義と主張
本論文は、萎縮した上顎に対して翼突陥窩インプラントは骨移植の実行可能な代替案であるが、この特定の集団におけるバーチャル配置の高い失敗率（約60%）は、臨床的な期待とプランニングの転換を必要としていると主張している。著者らは、トルコ人患者に見られる高度な萎縮が、GPCの解剖学的制約と相まって、処置が患者固有の解剖学に非常に敏感であることを示していると断言している。

本研究は、血管合併症（特に下行口蓋動脈の損傷）を防ぎ、予測可能な二層骨支持を得るためには、細心の注意を払った患者固有の3次元CBCTプランニングを行う必要があると結論付けている。著者らは、解剖学的な通路は特に女性患者において狭く、他の民族グループの一般的なガイドラインに依存することは外科的エラーにつながる可能性があると強調している。データは、外科医にとって重要なガイドラインとして機能し、「理想的な」インプラントの長さはしばしばより短い（13–15 mm）ことが多く、安全マージンを厳格に遵守しなければならないことを示唆している。

限界
著者らは、本研究が完全にバーチャルシミュレーションに基づいており、臨床成績や動的な外科的負荷の結果を含んでいないことを認めている。さらに、CBCTデバイスのキャリブレーションの差異や、対象コホートの特定の年齢・無歯状態が、骨密度の値の一般化に影響を与える可能性がある。