Population health impact of non-tobacco flavour restrictions in electronic vapour products: a dynamic modelling study in the United Kingdom

기술 요약: 비담배 향료 제한이 인구 건강에 미치는 영향 - 전자 증기 제품을 중심으로

문제 제기
담배 연기를 태우는 과정에서 발생하는 연소로 인해, 흡연은 여전히 전 세계적으로 예방 가능한 사망의 주요 원인으로 남아 있다. 담배 저해 전략(Tobacco Harm Reduction, THR)은 가연성 담배를 보다 해로운 해로움이 적은 전자 증기 제품(Electronic Vapour Products, EVP)으로 대체할 것을 옹호하지만, 규제 기관들은 비담배 향료(예: 과일, 사탕 맛)가 청소년과 비흡연자에게 EVP의 매력을 높일 수 있다는 우려를 표명하고 있다. 이에 따라 여러 관할 구역에서 비담배 향료 금지를 제안하고 있다. 그러나 이러한 제한 조치는 현재 성인 EVP 사용자들에게 의도치 않은 영향을 미칠 수 있으며, 잠재적으로 이들이 전자 증기 사용을 완전히 중단하거나, 담배 맛 제품으로 전환하거나, 혹은 흡연으로 재발하게 함으로써 행동 변화를 유도할 수 있다. 핵심적인 문제는 이러한 금지 조치가 초래할 순(net) 인구 수준의 건강 영향, 즉 기존 성인 사용자들의 행동 변화가 흡연율과 사망률에 어떻게 변화를 일으킬지에 대한 불확실성이다.

방법론
본 연구는 저자들이 이전에 개발한 동적 인구 모델(Dynamic Population Model, DPM)을 활용하여 영국 상황에 적용하였으며, 2040년까지의 전망을 포함한다. 방법론은 세 가지 주요 단계로 구성된다:

1. 유병률 예측: 2014년부터 2022년까지 영국의 역사적 흡연 및 베이핑(vaping) 유병률 데이터를 영국 통계청(Office for National Statistics)에서 확보하였다. Prophet 시계열 모델을 이 데이터에 학습시켜 2040년까지 9가지 결합된 흡연/베이핑 상태(미경험, 현재 사용, 과거 사용)에 대한 기저 추세를 예측하였다.

2. 행동 시나리오 시뮬레이션: 모델은 2023년에 시작되는 비담배 향료 금지의 영향을 시뮬레이션한다. 분석은 EVP 입문율이 일정하게 유지된다는 가정(보수적 가정)하에, 비담배 향료가 함유된 EVP 사용자(전체 베이퍼의 약 70%)의 행동 변화에만 집중한다. 세 가지 매개변수가 사용자 전환을 정의한다:

   • $\alpha$: 흡연으로의 전환 비율.
   • $\beta$: 담배 맛 EVP로의 전환 비율.
   • $\gamma$: 모든 니코틴 사용의 중단 비율.
   • 제약 조건: $\alpha + \beta + \gamma = 100\%$.

   연구는 세 가지 극단적 시나리오와 그 사이의 연속적인 중간 조합을 평가한다:

   • 정적 시나리오 ($\beta=100\%$): 모든 사용자가 담배 맛으로 전환함; 베이핑 유병률은 일정하게 유지됨.
   • 낙관적 시나리오 ($\gamma=100\%$): 모든 사용자가 베이핑을 중단함; 흡연 증가 없음.
   • 비관적 시나리오 ($\alpha=100\%$): 모든 사용자가 흡연으로 재발함.

   이 세 가지 매개변수는 세 가지 극단적 시나리오와 그 사이의 중간 조합을 평가한다.

3. 사망률 추정: 예측된 유병률 궤적을 사망률 모델(Rogers 등의 모델 기반) 및 대표 샘플 궤적(Representative Sample Trajectories, RSTs)과 통합한다. EVP 사용에 따른 초과 상대 위험(Excess Relative Risk, ERR) 가정은 결과의 강건성을 테스트하기 위해 5%에서 50%까지 다양하게 설정된다. 누적 조기 사망률은 "금지 없음" 기저 사례와 비교하여 계산된다.

주요 결과
본 연구는 인구 수준의 건강 결과가 행동적 반응, 특히 흡연 재발률($\alpha$)에 매우 민감하다는 것을 보여준다.

• 재발의 지배력: 베이핑에서 흡연으로의 전환은 해로움의 주된 동인이다. 사용자가 흡연으로 재발하는 비율이 조금만 증가하더라도, 베이핑을 완전히 중단하는 사용자로 인한 건강상 이득을 훨씬 상회하는 상당한 누적 조기 사망자 수의 증가를 초래한다.
• 시나리오 결과 (ERR = 5%):
  • 낙관적 시나리오 (완전한 중단): 모델은 2040년까지 약 26,900명의 조기 사망을 줄일 것으로 예측한다.
  • 비관적 시나리오 (완전한 재발): 모델은 약 605,500명의 조기 사망이 증가할 것으로 예측한다.
  • 중간 시나리오에서는 재발 비율과 사망 결과 사이에 선형 관계가 나타난다. 예를 들어, 대체된 사용자 중 40%가 재발하고 60%가 중단하는 시나리오의 경우, 약 226,100명의 추가적인 조기 사망이 예상된다.
• 위험 민감도: EVP의 ERR 가정(예: 50%로 증가)을 높이면 시나리오 간의 격차가 좁아지지만(베이핑 지속의 상대적 이득 감소), 행동 패턴에 대한 의존성은 여전히 강력하다. ERR이 50%일 때도 비관적 시나리오는 318,700명의 추가 사망을, 낙관적 시나리오는 269,100명의 사망 감소를 나타낸다.
• 부정적 영향 가능성: ERR 5%(문헌과 일치하는 수준) 하에서, 모델은 테스트된 21가지 행동 시나리오 중 약 76%에서 향료 금지가 순 부정적인 인구 사망 영향을 미칠 것임을 나타낸다. 모든 시뮬레이션(ERR 및 행동 혼합 변동)을 통틀어, 71%의 사례가 기존 EVP 사용자 집단에 대해 해로운 효과를 보였다.

의의 및 주장
본 논문은 비담배 향료 금지의 인구 보건 영향은 정책 자체의 본질적인 특성이 아니라, 현재의 성인 사용자들이 어떻게 행동을 조정하느냐에 결정적으로 달려 있다고 주장한다. 저자들은 다음과 같이 주장한다:

1. 의도치 않은 결과: 제한적인 향료 정책은 현재 향료가 포함된 EVP를 해로움 저감 대안으로 사용하는 성인들 사이에서 흡연 재발을 유도함으로써, 상당한 의도치 않은 부정적 결과를 초래할 위험이 있다.
2. 관문 역전(Gateway Reversal): 본 연구는 이러한 금지 조치가 연소성 담배로부터 지속적인 금연을 지원하는 제품의 특징을 제거함으로써, 결과적으로 EVP 사용자를 "흡연으로 가는 관문"을 설계하는 효과를 낼 수 있음을 시사한다.
3. 방법론적 기여: 본 연구는 동적 모델링에서 합성 인구 접근법의 가치를 강조한다. 이 방법은 실제 인구 구조와 개인정보를 보존하면서 광범위한 행동적 시나리오에 걸쳐 장기적 결과를 시뮬레이션할 수 있게 하여, 담배 저해 연구의 종단적 증거가 가진 한계를 해결한다.
4. 정책적 시사점: 정책 입안자들은 청소년 보호의 잠재적 이득과 성인의 담배 관련 사망 증가 위험 사이에서 균형을 잡아야 한다. 저자들은 정책 평가가 단순히 베이핑 유병률 지표에만 집중하는 것이 아니라, 재발, 전환, 중단 등 전체적인 행동 반응을 반드시 고려해야 한다고 강조한다.

저자들은 제시된 시나리오들이 정밀한 예측이라기보다 구조화된 근사치이지만, 흡연 재발의 해로움이 중단의 이득보다 훨씬 크다는 강력한 불균형은 향료 금지가 아주 미미한 흡연 재발을 유발하더라도 담배 저해 목표를 심각하게 훼손할 수 있음을 시사한다고 결론짓는다.