Population health impact of non-tobacco flavour restrictions in electronic vapour products: a dynamic modelling study in the United Kingdom

Resumen Técnico: Impacto en la Salud de la Población de las Restricciones de Sabores No Tabáquicos en Productos de Vaporal Electrónico

Planteamiento del Problema
El consumo de cigarrillos sigue siendo una de las principales causas de mortalidad evitable a nivel mundial, debido principalmente a la combustión del tabaco. Mientras que las estrategias de Reducción de Daños del Tabaco (THR, por sus siglas en inglés) abogan por la sustitución de los cigarrillos combustibles por productos de vapor electrónico (EVP) menos dañinos, los organismos reguladores han expresado su preocupación de que los sabores no tabáquicos (por ejemplo, frutas, caramelos) puedan aumentar el atractivo de los EVP entre los jóvenes y los no fumadores. En consecuencia, diversas jurisdicciones están proponiendo la prohibición de los sabores no tabáquicos. Sin embargo, tales restricciones pueden afectar inadvertidamente a los usuarios adultos actuales de EVP, alterando potencialmente su comportamiento al provocar que dejen de vapear por completo, cambien a productos con sabor a tabaco o recaigan en el tabaquismo. El problema central abordado es la incertidumbre respecto al impacto neto en la salud de la población derivado de estas prohibiciones, específicamente cómo los cambios de comportamiento entre los usuarios adultos existentes podrían impulsar cambios en la prevalencia del tabaquismo y la mortalidad.

Metodología
El estudio emplea un Modelo de Población Dinámica (DPM) desarrollado previamente por los autores, aplicado al contexto del Reino Unido con proyecciones que se extienden hasta 2040. La metodología consta de tres etapas principales:

1. Pronóstico de Prevalencia: Se obtuvieron datos históricos de prevalencia de tabaquismo y vapeo del Reino Unido (2014–2022) de la Oficina de Estadísticas Nacionales. Se entrenó un modelo de series temporales Prophet con estos datos para pronosticar las tendencias basales de nueve estados combinados de tabaquismo/vapeo (nunca, actual, ex) hasta 2040.

2. Simulación de Escenarios de Comportamiento: El modelo simula el impacto de una prohibición de sabores no tabáquicos comenzando en 2023. El análisis asume que las tasas de iniciación en el uso de EVP permanecen constantes (un supuesto conservador), centrándose exclusivamente en las transiciones de comportamiento de los usuarios actuales de EVP con sabores no tabáquicos (aproximadamente el 70% de los vapeadores). Tres parámetros definen las transiciones de los usuarios:

   • $\alpha$: Proporción que cambia al consumo de cigarrillos.
   • $\beta$: Proporción que cambia a EVP con sabor a tabaco.
   • $\gamma$: Proporción que abandona todo consumo de nicotina.
   • Restricciones: $\alpha + \beta + \gamma = 100\%$.

   El estudio evalúa tres escenarios extremos y un continuo de combinaciones intermedias:

   • Estático ($\beta=100\%$): Todos los usuarios cambian a sabores de tabaco; la prevalencia del vapeo permanece constante.
   • Optimista ($\gamma=100\%$): Todos los usuarios abandonan el vapeo; no hay aumento en el tabaquismo.
   • Pesimista ($\alpha=100\%$): Todos los usuarios recaen en el tabaquismo.

3. Estimación de Mortalidad: Las trayectorias de prevalencia proyectadas se integran con un modelo de mortalidad (basado en Rogers et al.) y Trayectorias de Muestras Representativas (RSTs). Los supuestos de Riesgo Relativo Excedente (ERR) para el uso de EVP en relación con el tabaquismo varían del 5% al 50% para probar la robustez de los resultados bajo diferentes perfiles de riesgo. Las muertes prematuras acumuladas se calculan con respecto a una línea base de "sin prohibición".

Resultados Clave
El estudio demuestra que los resultados de salud a nivel poblacional son altamente sensibles a las respuestas de comportamiento, particularmente a la tasa de recaída en el tabaquismo ($\alpha$).

• Dominancia de la Recaída: La transición del vapeo al tabaquismo es el principal motor de daño. Incluso pequeños aumentos en la proporción de usuarios que recaen en el tabaquismo resultan en aumentos sustanciales de las muertes prematuras acumuladas, superando ampliamente las ganancias de salud de los usuarios que abandonan el vapeo por completo.
• Resultados de Escenarios (ERR = 5%):
  • En el escenario Optimista (cesación completa), el modelo proyecta una reducción de aproximadamente 26,900 muertes prematuras para 2040.
  • En el escenario Pesimista (recaída completa), el modelo proyecta un aumento de aproximadamente 605,500 muertes prematuras.
  • Los escenarios intermedios muestran una relación lineal entre la proporción de recaída y los resultados de mortalidad. Por ejemplo, un escenario donde el 40% de los usuarios desplazados recae y el 60% cesa el consumo resulta en un estimado de 226,100 muertes prematuras adicionales.
• Sensibilidad al Riesgo: Aunque el aumento del ERR asumido para el vapeo (por ejemplo, al 50%) reduce la pendiente entre escenarios (reduciendo el beneficio relativo del vapeo continuo), la dependencia de los patrones de comportamiento sigue siendo fuerte. Incluso con un ERR del 50%, el escenario pesimista arroja 318,700 muertes adicionales, mientras que el escenario optimista arroja 269,100 muertes menos.
• Probabilidad de Impacto Negativo: Bajo un ERR del 5% (consistente con la literatura), el modelo indica que una prohibición de sabores resultaría en un impacto negativo neto en la mortalidad de la población en aproximadamente el 76% de los 21 escenarios de comportamiento probados. En todas las simulaciones (variando el ERR y las mezclas de comportamiento), el 71% de los casos mostraron efectos perjudiciales para la cohorte de usuarios actuales de EVP.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que el impacto en la salud pública no es intrínseco a la política en sí misma, sino que depende críticamente de cómo los usuarios adultos actuales ajusten su comportamiento. Los autores argumentan que:

1. Consecuencias No Deseadas: Las políticas restrictivas de sabores conllevan un riesgo sustancial de consecuencias negativas no deseadas, impulsadas principalmente por el aumento de la recaída en el tabaquismo entre los adultos que actualmente dependen de los EVP con sabores como una alternativa de reducción de daños.
2. Reversión de la Puerta de Entrada: El estudio sugiere que tales prohibiciones podrían efectivamente "diseñar una puerta de entrada al tabaquismo" para los usuarios de EVP al eliminar una característica del producto que apoya la abstinencia sostenida del tabaco combustible.
3. Contribución Metodológica: El estudio subraya el valor de los enfoques de población sintética en el modelado dinámico. Este método permite la simulación de resultados a largo plazo a través de una amplia gama de escenarios comportamentalmente plausibles, preservando al mismo tiempo las estructuras demográficas reales y la privacidad, abordando las limitaciones de la evidencia longitudinal en la reducción de daños del tabaco.
4. Implicación de Política: Se insta a los responsables de la formulación de políticas a equilibrar los posibles beneficios de protección de los jóvenes con el riesgo de un aumento de la mortalidad relacionada con el tabaco entre los adultos. Los autores enfatizan que las evaluaciones de políticas deben tener en cuenta todo el espectro de respuestas de comportamiento (recaída, cambio, cesación) en lugar de centrarse únicamente en las métricas de prevalencia del vapeo.

Los autores concluyen que, si bien los escenarios sirven como aproximaciones estructuradas en lugar de predicciones precisas, el fuerte desequilibrio entre los daños de la recaída en el tabaquismo y los beneficios de la cesación sugiere que las prohibiciones de sabores podrían socavar significativamente los objetivos de reducción de daños del tabaco si provocan incluso aumentos modestos en la recaída en el tabaquismo.