Population health impact of non-tobacco flavour restrictions in electronic vapour products: a dynamic modelling study in the United Kingdom

Resumo Técnico: Impacto na Saúde Populacional das Restrições de Sabores Não Tabagistas em Produtos de Vapor Eletrônico

Definição do Problema
O consumo de cigarros continua a ser uma das principais causas de mortalidade evitável globalmente, primariamente devido à combustão do tabaco. Embora as estratégias de Redução de Danos do Tabaco (RDT) defendam a substituição de cigarros combustíveis por Produtos de Vapor Eletrônico (PVE) menos prejudiciais, os órgãos reguladores expressaram preocupação de que sabores não tabagistas (ex: frutas, doces) possam aumentar a atratividade dos PVE para jovens e não fumantes. Consequentemente, jurisdições estão propondo proibições de sabores não tabagistas. No entanto, tais restrições podem afetar inadvertidamente os atuais usuários adultos de PVE, potencialmente alterando seu comportamento ao fazê-los parar de vaporizar completamente, mudar para produtos com sabor de tabaco ou recair no tabagismo. O problema central abordado é a incerteza quanto ao impacto líquido na saúde da população, especificamente como as respostas comportamentais entre usuários adultos existentes podem impulsionar mudanças na prevalência do tabagismo e na mortalidade.

Metodologia
O estudo utiliza um Modelo de População Dinâmica (MPD) previamente desenvolvido pelos autores, aplicado ao contexto do Reino Unido com projeções estendendo-se até 2040. A metodologia consiste em três estágios primários:

1. Previsão de Prevalência: Dados históricos de prevalência de tabagismo e uso de vapor (2014–2022) do Reino Unido foram obtidos do Office for National Statistics. Um modelo de série temporal Prophet foi treinado nestes dados para prever tendências de base para nove status combinados de tabagismo/vapor (nunca, atual, ex-usuário) até 2040.

2. Simulação de Cenários Comportamentais: O modelo simula o impacto de uma proibição de sabores não tabagistas começando em 2023. A análise assume que as taxas de iniciação no uso de PVE permanecem constantes (uma suposição conservadora), focando exclusivamente nas transições comportamentais de usuários atuais de PVE com sabores não tabagistas (aproximadamente 70% dos vaporizadores). Três parâmetros definem as transições de usuários:

   • $\alpha$: Proporção de mudança para o tabagismo (cigarro).
   • $\beta$: Proporção de mudança para PVE com sabor de tabaco.
   • $\gamma$: Proporção de abandono total do uso de nicotina.
   • Restrições: $\alpha + \beta + \gamma = 100\%$.

   O estudo avalia três cenários extremos e um continuum de combinações intermediárias:

   • Estático ($\beta=100\%$): Todos os usuários mudam para sabores de tabaco; a prevalência de vaporização permanece constante.
   • Otimista ($\gamma=100\%$): Todos os usuários abandonam o uso de vapor; sem aumento no tabagismo.
   • Pessimista ($\alpha=100\%$): Todos os usuários recaem para o tabagismo.

3. Estimativa de Mortalidade: As trajetórias de prevalência projetadas são integradas a um modelo de mortalidade (baseado em Rogers et al.) e Trajetórias de Amostra Representativa (TAR). Suposições de Risco Relativo Excessivo (RRE) para o uso de PVE em relação ao tabagismo são variadas de 5% a 50% para testar a robustez dos resultados sob diferentes perfis de risco. Mortes prematuras cumulativas são calculadas em relação a uma linha de base de "sem proibição".

Principais Resultados
O estudo demonstra que os desfechos de saúde em nível populacional são altamente sensíveis às respostas comportamentais, particularmente à taxa de recaída para o tabagismo ($\alpha$).

• Dominância da Recaída: A transição do uso de vapor para o tabagismo é o principal motor de danos. Mesmo pequenos aumentos na proporção de usuários que recaem para o tabagismo resultam em aumentos substanciais nas mortes prematuras cumulativas, superando amplamente os ganhos de saúde de usuários que interrompem o uso de vapor completamente.
• Resultados dos Cenários (RRE = 5%):
  • No cenário Otimista (cessação completa), o modelo projeta uma redução de aproximadamente 26.900 mortes prematuras até 2040.
  • No cenário Pessimista (recaída completa), o modelo projeta um aumento de aproximadamente 605.500 mortes prematuras.
  • Cenários intermediários mostram uma relação linear entre a proporção de recaída e os desfechos de mortalidade. Por exemplo, um cenário onde 40% dos usuários deslocados recaem e 60% cessam resulta em um estimado de 226.100 mortes prematuras adicionais.
• Sensibilidade ao Risco: Embora o aumento do RRE assumido para o uso de vapor (ex: para 50%) estreite o gradiente entre os cenários (reduzindo o benefício relativo da continuidade do uso de vapor), a dependência dos padrões comportamentais permanece forte. Mesmo com um RRE de 50%, o cenário pessimista gera 318.700 mortes adicionais, enquanto o cenário otimista gera 269.100 mortes a menos.
• Probabilidade de Impacto Negativo: Sob um RRE de 5% (consistente com a literatura), o modelo indica que uma proibição de sabores resultaria em um impacto líquido negativo na mortalidade populacional em aproximadamente 76% dos 21 cenários comportamentais testados. Em todas as simulações (variando RRE e misturas comportamentais), 71% dos casos mostraram efeitos prejudiciais à saúde para a coorte de usuários existentes de PVE.

Significância e Alegações
O artigo alega que o impacto na saúde pública de proibir sabores não tabagistas não é intrínseco à política em si, mas depende criticamente de como os usuários adultos atuais ajustam seu comportamento. Os autores argumentam que:

1. Consequências Não Intencionais: Políticas de restrição de sabores carregam um risco substancial de consequências negativas não intencionais, primariamente impulsionadas pelo aumento da recaída no tabagismo entre adultos que atualmente dependem de PVE com sabores como uma alternativa de redução de danos.
2. Reversão de Porta de Entrada: O estudo sugere que tais proibições poderiam efetivamente "projetar uma porta de entrada para o tabagismo" para usuários de PVE, ao remover uma característica do produto que apoia a abstinência sustentada do tabaco combustível.
3. Contribuição Metodológica: O estudo ressalta o valor das abordagens de população sintética em modelagem dinâmica. Este método permite a simulação de desfechos de longo prazo através de uma ampla gama de cenários comportamentalmente plausíveis, preservando estruturas demográficas reais e privacidade, abordando as limitações da evidência longitudinal na redução de danos do tabaco.
4. Implicação de Política: Os formuladores de políticas são instados a equilibrar os potenciais benefícios de proteção aos jovens contra o risco de aumento da mortalidade relacionada ao tabaco entre adultos. Os autores enfatizam que as avaliações de políticas devem considerar todo o espectro de respostas comportamentais (recaída, mudança, cessação), em vez de focar apenas em métricas de prevalência de vaporização.

Os autores concluem que, embora os cenários sirvam como aproximações estruturadas em vez de previsões precisas, o forte desequilíbrio entre os danos da recaída no tabagismo e os benefícios da cessação sugere que as proibições de sabores poderiam comprometer significativamente os objetivos de redução de danos do tabaco se desencadearem mesmo aumentos modestos na recaída para o tabagismo.