Implementation outcomes of a community-based maternal and newborn care model in rural South Sudan: an implementation research study
이 이행 연구는 국제구조위원회(IRC)의 남수단 농촌 지역 대상 지역사회 기반 모성 및 신생아 관리 모델이 신뢰받는 현지 보건 요원들을 통해 높은 수용성과 채택도를 달성했음에도 불구하고, 과도한 업무량, 저학력 인력의 기록 관리 어려움, 불완전한 제도적 소유권 등을 포함한 구조적 문제들로 인해 장기적인 지속 가능성과 효과성이 현재 저해되고 있음을 보여준다.
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우기에는 비포장도로가 강으로 변하고 보건소까지 도보로 며칠을 가야 하는 경우가 허다한 남수단의 광활한 농촌 풍경 속에서, 출산을 위한 어머니의 여정은 위험으로 가득 차 있습니다. 이 나라는 단순히 의약품의 부족 때문만이 아니라, 도움이 가장 절실한 사람들에게 도달하는 것 자체가 너무나 어렵다는 이유로 세계에서 가장 높은 수준의 모성 및 신생아 사망률을 기록하고 있습니다. 수십 년 동안 글로벌 보건 전문가들은 돌봄을 가족의 집 앞까지 직접 가져다주는 것이 생명을 구할 수 있다는 사실을 알고 있었으며, 이는 '지역사회 기반 돌봄(community-based care)'이라는 개념으로 알려져 있습니다. 그러나 이 모델이 이론적으로 작동한다는 것을 아는 것과, 땅이 진흙탕이 되고 도로가 침수되며 돌봄을 제공하는 사람들이 각자의 고충을 가진 자원봉사자들인 상황에서 실제로 어떻게 기능하는지를 이해하는 것은 별개의 문제입니다. 문제는 단순히 이 지역사회 보건 요원들이 생명을 구하는 도구 꾸러미를 전달할 수 있느냐가 아니라, 그들을 중심으로 구축된 시스템이 업무의 무게, 자금 지원의 공백, 그리고 신뢰를 매일 쌓아가야 하고 자원이 부족한 사회의 복잡한 현실을 견뎌낼 수 있느냐는 것입니다.
이 질문들에 답하기 위해, 국제구조위원회(IRC)의 연구원들과 구호 활동가 팀은 남수단 아웰 이스트 카운티(Aweil East County)에서 특정 계획을 테스트하기 위해 모였습니다. 그들은 '보마 보건 요원(Boma Health Workers)'이라고 불리는 현지 자원봉사자들에게 의존하는 '지역사회 기반 모성 및 신생아 돌봄' 모델이라는 프로그램을 시행했습니다. 이들은 이웃에 의해 선출된 요원들로, 임산부와 산모를 집으로 최대 9회 방문하도록 임무를 부여받았습니다. 이 방문 기간 동안 그들은 영양과 안전에 대한 상담을 제공하고, 빈혈 예방을 위한 철분제, 말라리아 치료제, 그리고 출산 후 위험한 출혈을 막기 위한 미소프로스톨(misoprostol)이라는 특정 약물을 나누어 주었습니다. 목표는 이 접근 방식이 지역사회의 신뢰를 얻을 수 있는지, 보건 요원들이 번아웃 없이 실제로 직무를 수행할 수 있는지, 그리고 정부가 이 시스템을 인수하여 영구적으로 운영할 수 있는지를 확인하는 것이었습니다.
18개월 동안 진행된 이 연구는 놀라운 인간의 회복력과 깊은 구조적 균열이 뒤섞인 이야기를 보여주었습니다. 성공적인 측면에서, 프로그램은 지역사회가 보건 요원들을 두 팔 벌려 환영했다는 것을 발견했습니다. 이 보건 요원들은 자신의 마을에서 선출되었기 때문에 외부인이 가질 수 없는 도덕적 권위를 지니고 있었습니다. 어머니들은 그들을 신뢰했고, 요원들은 일이 매우 고될 때조차 봉사하려는 깊은 의무감을 느꼈습니다. 이 모델은 환경에 매우 적합하다는 것이 증명되었습니다. 돌봄을 가정으로 가져오는 방식은 통행이 불가능한 도로와 신생아를 데리고 먼 거리를 이동해야 하는 두려움을 우회했습니다. 데이터에 따르면, 여성들이 이러한 방문을 받았을 때 아기를 따뜻하게 유지하고, 탯줄을 적절히 소독하며, 즉시 모유 수식을 시작하는 것과 같은 생명을 구하는 습관을 채택할 가능성이 훨씬 높았습니다. 읽고 쓰는 능력이 제한적인 많은 요원들도 복잡한 지침과 약물을 전달해 냄으로써, 낮은 문해력이 고품질의 돌봄에 장벽이 될 수 없음을 입증했습니다.
그러나 성공으로 가는 길은 프로그램의 미래를 위협하는 상당한 과제들로 인해 험난했습니다. 가장 시급한 문제는 보건 요원들에게 부과된 엄청난 업무량이었습니다. 그들은 흩어져 있는 가족들에게 도달하기 위해 먼 거리를 걸어야 했고, 종종 믿을 만한 교통수단도 없이 이동해야 했으며, 상세한 종이 기록을 작성하는 데 많은 시간을 소비했습니다. 연구진은 양식을 더 읽기 쉽고 작성하기 쉽게 수정했지만, 기록 작업은 여전히 가장 시간이 많이 걸리고 어려운 부분이었습니다. 요원들은 이 새로운 업무에 대해 적은 액수의 추가 인센티브를 받았지만, 요원들과 그 가족들은 자신들이 농사와 생업을 위해 할애한 시간에 비해 이것이 충분한 보상이 아니라고 느꼈습니다. 연구진은 보건 요원들이 의무감 때문에 프로그램에 머물러 있지만, 공정한 재정적 지원보다는 도덕적 의무에 의존하는 이 방식은 시간이 지나면 무너질 수 있는 취약한 토대라고 언급했습니다.
미소프로스톨, 즉 출혈을 막는 약물의 배포를 둘러싸고 또 다른 층위의 복잡성이 나타났습니다. 국가 차원에서 일부 정부 관리들은 이 약물이 낙태와 연관되어 있다는 점 때문에 지역사회 요원들에게 이 약물을 주는 것을 주저했습니다. 이는 남수단에서 민감하고 법적으로 제한된 주제인 낙태와 관련된 문제였습니다. 이로 인해 어머니와 가장 가까이 있는 사람들인 지역사회 요원과 가족들은 이 약물을 생명을 구하는 도구로 보는 반면, 멀리 떨어진 정책 입안자들은 이를 의심스럽게 바라보는 긴장이 발생했습니다. 이러한 마찰에도 불구하고, 지역사회 요원들은 약물을 안전하게 배포해 냈으며, 데이터는 오용에 대한 우려가 대체로 근거 없는 것으로 나타났습니다(단 한 건의 잘못된 사용 사례만 기록됨). 이러한 관점의 차이는 정치적 우려가 때때로 공동체의 절박하고 실질적인 필요와 충돌할 수 있음을 보여줍니다.
연구는 약을 주는 것과 일상적인 습관을 바꾸는 것 사이의 차이점에 대해서도 조명했습니다. 요원들은 알약을 건네주는 것이 탯줄을 돌보는 방식이나 아기에게 젖을 먹이는 방식과 같은 오래된 전통을 바꾸도록 설득하는 것보다 훨씬 쉽다는 것을 발견했습니다. 공동체는 물리적인 물품은 빠르게 수용했지만, 행동의 변화는 뿌리를 내리는 데 더 오랜 시간이 걸렸으며 지속적인 강화가 필요했습니다. 또한, 연구진은 이 프로그램이 정부의 정규 보건 체계에 완전히 통합되지 않았다는 사실을 발견했습니다. 정부 관리들이 회의에 참석하고 계획 설계에 도움을 주긴 했지만, 의약품을 위한 자금과 공급망 관리는 여전히 외부 기부자들에게 크게 의존하고 있었습니다. 국가 정책의 변화로 마을당 지원되는 보건 요원의 수가 변경되었을 때 혼란과 불공정함이 발생했는데, 이는 프로그램이 마을에서 멀리 떨어진 곳에서 내려진 결정에 얼마나 취약한지를 드러냈습니다.
궁극적으로, 이 연구는 이 모델이 효과적이며 생명을 구할 수 있다고 결론짓지만, 현재로서는 스스로 지속되기에는 너무 취약하다고 밝히고 있습니다. 지역사회는 이러한 돌봄을 받아들일 준비가 되어 있고 기꺼이 수용할 의지가 있음을 보여주었으며, 현지 요원들은 이를 수행할 능력이 있음을 입증했습니다. 그러나 이 모델이 계속 성장하고 장기적으로 어머니와 신생아를 진정으로 보호하기 위해서는, 시스템이 요원들의 과중한 부담을 해결하고, 이들에게 공정한 보상을 제공하는 방법을 찾으며, 정부가 공급망과 자금 조달에 대한 완전한 소유권을 갖도록 보장해야 합니다. 이러한 구조적 변화 없이는 지난 18개월간의 성공이 사라질 위험이 있으며, 이는 병원으로 가는 길이 걷기에 너무 먼 풍경 속에서 가장 취약한 가족들을 다시 한번 보호막 없는 상태로 내버려 두는 일이 될 것입니다.
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