Implementation outcomes of a community-based maternal and newborn care model in rural South Sudan: an implementation research study
Cette étude de recherche sur la mise en œuvre démontre que, bien que le modèle de soins maternels et néonataux communautaires de l'International Rescue Committee en zone rurale au Soudan du Sud ait atteint une acceptabilité et une adoption élevées grâce à des agents de santé locaux de confiance, sa durabilité et son efficacité à long terme sont actuellement entravées par des défis structurels incluant une charge de travail excessive pour les travailleurs, des difficultés de documentation pour le personnel peu lettré et une appropriation institutionnelle incomplète.
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Dans les vastes paysages ruraux du Soudan du Sud, où les routes de terre se transforment en rivières pendant la saison des pluies et où les cliniques de santé sont souvent à des jours de marche, le voyage d'une mère pour donner la vie est semé de périls. Le pays fait face à certains des taux de mortalité maternelle et néonatale les plus élevés au monde, causés non seulement par un manque de médicaments, mais aussi par la difficulté extrême d'atteindre les personnes qui en ont le plus besoin. Depuis des décennies, les experts en santé mondiale savent que apporter les soins directement au seuil d'une famille peut sauver des vies, un concept connu sous le nom de soins communautaires. Cependant, savoir qu'un modèle fonctionne en théorie est différent de comprendre comment il fonctionne lorsque le sol est boueux, que les routes sont inondées et que les personnes qui dispensent les soins sont souvent des bénévoles confrontés à leurs propres difficultés. La question n'est pas seulement de savoir si ces agents de santé communautaires peuvent livrer un ensemble d'outils vitaux, mais si le système construit autour d'eux peut survivre au poids du travail, aux lacunes de financement et aux réalités complexes d'une société où la confiance se gagne quotidiennement et où les ressources sont rares.
Pour répondre à ces questions, une équipe de chercheurs et de travailleurs humanitaires de l'International Rescue Committee s'est lancée dans le test d'un plan spécifique dans le comté d'Aweil East, au Soudan du Sud. Ils ont mis en œuvre un programme appelé Modèle de soins maternels et néonataux communautaires, qui reposait sur des volontaires locaux appelés Agents de santé de Boma. Ces travailleurs, choisis par leurs propres voisins, avaient pour mission de rendre visite aux femmes enceintes et aux nouvelles mères dans leurs foyers jusqu'à neuf fois. Lors de ces visites, ils fournissaient des conseils sur la nutrition et la sécurité, et distribuaient des médicaments essentiels comme des comprimés de fer pour prévenir l'anémie, des traitements contre le paludisme et un médicament spécifique, le misoprostol, pour prévenir les hémorragies dangereuses après l'accouchement. L'objectif était de voir si cette approche pouvait être acceptée par la communauté, si les travailleurs pouvaient réellement accomplir la tâche sans s'épuiser, et si le gouvernement pourrait éventuellement reprendre le système pour le faire fonctionner éternellement.
L'étude, qui s'est déroulée sur dix-huit mois, a révélé une histoire de remarquable résilience humaine mêlée à de profondes fissures structurelles. Du côté des succès, le programme a constaté que la communauté accueillait les travailleurs à bras ouverts. Parce que ces agents de santé étaient sélectionnés par leurs propres villages, ils possédaient une autorité morale que les étrangers ne pouvaient avoir. Les mères leur faisaient confiance, et les travailleurs ressentaient un profond sentiment de devoir de servir, même lorsque le travail était épuisant. Le modèle s'est avéré très approprié pour l'environnement ; apporter les soins à domicile permettait de contourner les routes impraticables et la peur de parcourir de longues distances avec un nouveau-né. Les données ont montré que lorsque les femmes recevaient ces visites, elles étaient beaucoup plus susceptibles d'adopter des pratiques vitales, telles que maintenir les bébés au chaud, nettoyer correctement le cordon ombilical et commencer l'allaitement immédiatement. Les travailleurs, dont beaucoup avaient une capacité limitée à lire ou à écrire, ont réussi à transmettre des instructions complexes et des médicaments, prouvant que l'analphabétisme n'est pas nécessairement un obstacle à des soins de haute qualité.
Cependant, le chemin vers le succès était pavé de défis importants qui menacent l'avenir du programme. Le problème le plus pressant était la charge de travail colossale imposée aux agents de santé. Ils devaient parcourir de longues distances à pied pour atteindre des familles dispersées, souvent sans transport fiable, puis passer des heures à remplir des registres papier détaillés. Bien que les chercheurs aient adapté ces formulaires pour les rendre plus faciles à lire et à remplir, l'acte de documentation restait la partie la plus chronophage et la plus difficile du travail. Les travailleurs recevaient une petite incitation supplémentaire pour ce nouveau travail, mais eux et leurs familles estimaient que cela ne suffisait pas à compenser le temps passé loin de leurs propres fermes et moyens de subsistance. Les chercheurs ont noté que si les travailleurs restaient dans le programme en raison de leur sens du devoir, cette dépendance à l'égard de l'obligation morale plutôt qu'à un soutien financier équitable est un fondement fragile qui pourrait s'effondrer avec le temps.
Une autre couche de complexité est apparue autour de la distribution du misoprostol, le médicament utilisé pour arrêter les saignements. Au niveau national, certains responsables gouvernementaux hésitaient à confier ce médicament aux agents communautaires en raison de son association avec l'avortement, un sujet sensible et légalement restreint au Soudan du Sud. Cela a créé une tension où les personnes les plus proches des mères — les agents communautaires et les familles elles-mêmes — voyaient le médicament comme un outil de sauvetage, tandis que les décideurs politiques lointains le percevaient avec suspicion. Malgré cette friction, les agents communautaires ont réussi à distribuer le médicament en toute sécurité, et les données ont montré que la crainte d'un usage abusif était largement infondée, avec un seul cas isolé d'utilisation incorrecte enregistré. Cette divergence de perspective souligne comment les préoccupations politiques peuvent parfois entrer en conflit avec les besoins pratiques et urgents d'une communauté.
L'étude a également mis en lumière la différence entre donner un médicament et changer les habitudes quotidiennes. Les travailleurs ont constaté que distribuer une pilule était bien plus facile que de convaincre une mère de changer une tradition de longue date, comme la façon dont elle soigne le cordon de son nouveau-né ou la façon dont elle nourrit son bébé. Si la communauté acceptait rapidement les objets physiques, les changements de comportement mettaient plus de temps à s'enraciner et nécessitaient un renforcement constant. De plus, les chercheurs ont constaté que le programme n'était pas pleinement intégré au système de santé régulier du gouvernement. Bien que des représentants du gouvernement aient assisté aux réunettes et aidé à concevoir le plan, l'argent pour les médicaments et la gestion de la chaîne d'approvisionnement dépendait encore fortement des donateurs extérieurs. Lorsqu'un changement de politique nationale a modifié le nombre de travailleurs soutenus par village, cela a provoqué de la confusion et un sentiment d'injustice parmi les travailleurs, exposant la vulnérabilité du programme face à des décisions prises loin des villages qu'il sert.
En fin de compte, la recherche conclut que ce modèle fonctionne et peut sauver des vies, mais qu'il est actuellement trop fragile pour durer de manière autonome. La communauté a montré qu'elle était prête et disposée à accepter ces soins, et les travailleurs locaux ont prouvé qu'ils étaient capables de les dispenser. Pourtant, pour que le programme puisse continuer à croître et protéger réellement les mères et les nouveau-nés à long terme, le système doit s'attaquer au lourd fardeau pesant sur les travailleurs, trouver un moyen de les rémunérer équitablement et veiller à ce que le gouvernement prenne pleinement la responsabilité de la chaîne d'approvisionnement et du financement. Sans ces changements structurels, le succès des dix-huit derniers mois risque de s'évanouir, laissant les familles les plus vulnérables une fois de plus sans filet de sécurité dans un paysage où la route vers un hôpital est souvent trop longue à parcourir à pied.
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