Implementation outcomes of a community-based maternal and newborn care model in rural South Sudan: an implementation research study
この実装研究は、国際救済委員会による南スーダンの農村部におけるコミュニティ基盤の母子ケアモデルが、信頼される現地の保健ワーカーを通じて高い受容性と定着を実現した一方で、過度な業務負担、低リテラシーのスタッフにおける記録作成の困難さ、そして不完全な制度的オーナーシップを含む構造的な課題によって、その長期的な持続可能性と有効性が現在阻害されていることを示している。
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南スーダンの広大で農村的な風景の中では、雨季になると未舗装の道路が川へと変わり、診療所へは徒歩で何日もかかることも珍しくありません。そこでは、出産に向けた母親の旅路は危険に満ちています。この国は、世界でも極めて高い水準の妊産婦および新生児死亡率に直面していますが、その要因は単なる医薬品の不足だけではなく、最も支援を必要とする人々のもとへ到達すること自体の困難さにあります。数十年にわたり、世界の保健専門家たちは、ケアを家族の玄関先まで直接届けることが命を救うという概念、すなわち「コミュニティ・ベースド・ケア（地域に根ざしたケア）」が有効であることを知ってきました。しかし、あるモデルが理論として機能することを知っていることと、地面がぬかるみ、道が冠水し、ケアを提供する人々が自身の苦境を抱えるボランティアである場合に、それがどのように機能するかを理解することは別問題です。問いは、これらのコミュニティ・ヘルスワーカーが命を守る道具のパッケージを届けられるかどうかだけではありません。彼らを取り巻くシステムが、仕事の重圧、資金提供のギャップ、そして信頼が日々勝ち取られ資源が乏しい社会の複雑な現実の中で、生き残ることができるかどうかにあります。
これらの問いに答えるため、国際救済委員会（IRC）の研究者と援助活動家のチームは、南スーダンのアウェイル・イースト郡において、特定の計画をテストするために動き出しました。彼らは「ボマ・ヘルスワーカー」として知られる地元のボランティアに依拠した、「コミュニティ・ベースド・マタニティ・アンド・ニューボーン・ケア（地域における母子保健ケア）」と呼ばれるプログラムを実施しました。近隣住民によって選ばれたこれらのワーカーは、妊婦や産後の母親を自宅まで最大9回訪問する任務を負いました。これらの訪問中、彼らは栄養と安全性に関するカウンセリングを行い、貧血を防ぐための鉄分タブレット、マラリア治療薬、そして産後の危険な出血を防ぐためのミソプロストールと呼ばれる特定の薬剤などの必須医薬品を配布しました。目標は、このアプローチがコミュニティから信頼されるか、ワーカーが燃え尽きることなく実際に職務を遂行できるか、そして政府が最終的にこのシステムを引き継いで永続的に運営していけるかを確認することでした。
18ヶ月間にわたるこの調査は、驚くべき人間の回復力と、深刻な構造的欠陥が混在する物語を明らかにしました。成功の側面として、プログラムはコミュニティがワーカーを両手を広げて受け入れたことを示しました。これらのヘルスワーカーは自分たちの村の人々によって選ばれたため、外部の人間には持ち得ない道徳的な権威を持っていました。母親たちは彼らを信頼し、ワーカーたちは、たとえ仕事が過酷であっても、奉仕するという深い義務感を感じていました。このモデルは環境に対して非常に適切であることが証明されました。ケアを家庭に持ち込むことで、通行不能な道路や、新生児を連れて遠くまで移動することへの恐怖を回避できたのです。データによれば、女性たちがこれらの訪問を受けた場合、赤ちゃんの体を温める、へその緒を適切に清浄する、すぐに母乳を与え始めるといった、命を守る習慣を採用する可能性が格段に高まりました。読み書きの能力が限られているワーカーたちも、複雑な一連の指示や医薬品を届けることができ、識字率の低さが質の高いケアの障壁にはならないことを証明しました。
しかし、成功への道のりは、プログラムの将来を脅かす重大な課題によって舗装されていました。最も差し迫った問題は、ヘルスワーカーに課せられた膨大な仕事量でした。彼らは、信頼できる交通手段もないまま、散在する家族に到達するために長い距離を歩き、さらに詳細な紙の記録を作成するために何時間も費やすことを求められました。研究者たちはこれらの様式を読みやすく記入しやすいように改良しましたが、文書化の作業は依然として最も時間がかかり、困難な業務でした。ワーカーたちにはこの新しい仕事に対して少額の追加インセンティブが支払われましたが、彼らとその家族は、自身の農作業や生計のために費やした時間に対して、これは十分な補償ではないと感じていました。研究者たちは、ワサーたちが義務感によってプログラムに留まっていると指摘しましたが、公正な経済的支援ではなく道徳的義務に依存していることは、時間が経つにつれて崩壊しかねない脆弱な基盤であると言えます。
さらなる複雑な層は、出血を止めるための薬であるミソプロートールの配布を巡って現れました。国家レベルでは、一部の政府高官が、南スーダンにおいてデリケートで法的に制限されているトピックである人工妊娠中絶との関連性を理由に、コミュニティ・ワーカーにこの薬を与えることに難色を示していました。これにより、母親に最も近い人々――コミュニティ・ワーカーや家族自身――がこの薬を命を守る道具として見ている一方で、遠く離れた政策立案者がそれを疑念の目で見ているという、緊張状態が生じました。この摩擦にもかかわらず、コミュニティ・ワーカーは薬を安全に配布することに成功し、データの記録によれば、誤用に対する懸念は大部分において根拠のないものであり、不適切な使用は孤立した1件のみでした。この視点の相違は、政治的な懸念がいかに時としてコミュニティの緊急かつ実用的なニーズと衝突するかを浮き彫りにしています。
また、本調査は、人々に薬を与えることと、日常の習慣を変えさせることの違いについても光を当てました。ワーカーたちは、錠剤を配ることは、赤ちゃんのへその緒のケアの方法や授乳の方法といった長年の伝統を変えるよう説得することよりもはるかに容易であると感じました。コミュニティは物理的な物品は迅速に受け入れましたが、行動の変化が根付くにはより長い時間を要し、絶え間ない補強が必要でした。さらに、研究者たちは、プログラムが政府の通常の保健システムに完全には統合されていないことも発見しました。政府関係者は会議に出席し、計画の設計にも協力しましたが、医薬品の資金やサプライチェーンの管理は依然として外部のドナーに大きく依存していました。国家的な政策変更により、1つの村あたりに支援されるワーカーの数が変更された際、混乱とワーカー間の不公平感が生じ、プログラムがいかに村々から遠く離れた場所での決定に対して脆弱であるかを露呈させました。
結局のところ、本研究は、このモデルは有効であり命を救うことができると結論付けていますが、現在は自立して継続するにはあまりにも脆弱です。コミュニティはケアを受け入れる準備があり、受け入れる意志があることを示しており、地元のワーカーたちもそれを遂行できる能力があることを証明しました。しかし、プログラムが成長を続け、長期的に母親と新生児を真に守っていくためには、システムはワーカーへの重い負担に対処し、彼らに公正な報酬を支払う方法を見つけ、政府がサプライチェーンと資金提供の全責任を負うようにしなければなりません。これらの構造的な変化がなければ、過去18ヶ月間の成功は消え去ってしまうリスクがあり、最も脆弱な家族たちは、病院への道が歩くにはあまりに長すぎるこの風景の中で、再びセーフティネットを失うことになるのです。
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