Relationship between parenting stress and children’s emotional and behavioral problems: A cross-sectional study in Nepal

기술 요약: 네팔의 양육 스트레스와 아동의 정서 및 행동 문제

문제 제기
양육 스트레스는 고소득 국가 내에서 부적절한 양육 관행과 아동의 정서 및 행동 문제(EBPs)를 증가시키는 잘 입증된 예측 인자이다. 그러나 네팔과 같은 저·중소득 국가(LMICs)에서 이러한 관계에 관한 데이터는 여전히 부족하다. 네팔의 양육 환경은 빈곤, 정신 건강 서비스에 대한 제한된 접근성, 그리고 가혹한 훈육 방식의 수용과 같은 문화적 요인을 포함한 구조적 스트레스 요인들로 인해 더욱 악화되어 있다. 글로벌 문헌은 신경발달장애(NDDs) 및 행동 장애가 있는 아동의 보호자가 높은 스트레스를 겪는다고 제시하지만, 네팔에서는 진단명, 증상 영역(외현화 대 내재화), 사회인구학적 변수에 따라 이 그룹들을 구분하여 분석한 실증적 근거가 부족하다. 또한, 이 문화적 맥락에서 문제의 만성성이 갖는 시간적 차원과 그것이 보호자의 부담에 미치는 구체적인 영향에 대한 연구도 미진한 상태이다.

연구 방법론
본 연구는 2024년 3월부터 9월 사이에 수행된 병원 기반의 양적 단면 설계 연구이다.

• 표본: 본 연구는 네팔의 두 곳의 상급 종합병원인 트리부반 대학교 병원(TUTH)과 칸티 아동 병원(KCH)의 정신과 외래 및 입원 부서를 방문한 6~16세 아동의 보호자 334명(남성 123명, 여성 211명)을 대상으로 하였다.
• 표집 전략: 특정 진단 그룹(NDDs(예: 자폐 스펙트럼 장애, ADHD, 지적 장애; 30%), 행동 장애(품행 장애, 적대적 반항 장애; 30%), 기타 EBP(예: 우울증, 불안; 40%))에 대한 대표성을 확보하기 위해 비확률 통제 할당 표집법을 사용하였다.
• 측정 도구:
  • 양육 스트레스: 네팔어판 양육 스트레스 척도(PSS-18)를 사용하여 평가하였다. 이는 5점 리커트 척도로 측정되는 18개 항목의 자기 보고식 측정 도구이다(본 표본의 Cronbach's $\alpha$ = 0.78). 점수는 최소(18–42), 보통(43–66), 심각(67–90) 수준의 스트레스로 분류되었다.
  • 아동 EBP: 외현화 행동, 불안, 슬픔, 신체적 증상 등의 영역을 다루는 89개 항목의 보호자 보고형 도구인 Tej 정서 및 행동 문제 체크리스트(TEJ-CL)를 사용하여 측정하였다(본 표본의 외현화 영역에 대한 Cronbach's $\alpha$ = 0.91).
  • 인구통계학적 특성: 반구조화된 프로포마(proforma)를 통해 보호자와 아동의 성별, 교육 수준, 가족 형태(핵가족 대 대가족), 카스트, 문제 지속 기간에 대한 데이터를 수 collection하였다.
• 통계 분석: 데이터는 JASP 소프트웨어를 사용하여 분석되었다. 범주형 변수에 따른 스트레스 차이를 조사하기 위해 비모수 검정(Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H)을 사용하였으며, 스트레스와 특정 EBP 영역 간의 관계를 평가하기 위해 Spearman 상관계수를 사용하였다.

주요 결과

• 스트레스 유병률: 보호자의 약 41.6%가 보통 이상의 양육 스트레스를 보고하였다. 구체적으로는 58.4%가 최소 수준의 스트레스, 39.5%가 보통 수준의 스트레스, 2.1%가 심각한 수준의 스트레스를 보고하였다.
• 보호자 인구통계학적 특성:
  • 성별: 어머니가 아버지보다 유의미하게 높은 스트레스 수준을 보고하였다 ($p = .018$). 여성 보호자가 전반적으로 남성보다 높은 스트레스를 보고하였다 ($p = .008$).
  • 교육 수준: 낮은 부모의 교육 수준은 높은 양육 스트레스와 유의미한 연관이 있었다 ($p = .010$). 중등 교육 미만 수준의 교육을 받은 보호자들이 석사 학위 이상을 가진 보호자보다 높은 스트레스를 보고하였다.
  • 가족 구조: 기존의 일부 가설과는 반대로, 대가족 체계의 보호자들이 핵가족의 보호자보다 유의미하게 높은 스트레스를 보고하였다 ($p = .041$). 다만 효과 크기는 작았다.
• 아동 특성:
  • 진단: 아동의 임상적 상태가 스트레스 분산의 가장 강력한 예측 변수였다. NDDs 아동 및 행동 장애 아동의 보호자들은 "기타" EBP를 가진 아동의 보호자들보다 유의미하게 높은 스트레스를 보고하였다 ($p < .001$). NDD 그룹과 행동 장애 그룹 사이에는 유의미한 차이가 발견되지 않았다.
  • 지속 기간: 스트레스 수준은 아동의 문제 지속 기간에 따라 유의미하게 증가하였다 ($p < .001$). 문제가 3년 이상 지속된 아동의 보호자들이 짧은 기간의 아동 보호자들에 비해 가장 높은 스트레스 수준을 보였다.
  • 아동 성별: 아동의 성별에 따른 양육 스트레스의 유의미한 차이는 발견되지 않았다 ($p = .052$).
• EBP 영역: 양육 스트레스는 외현화 행동($\rho = .441, p < .001$) 및 불안/슬픔($\rho = .474, p < .001$)과 중간 정도의 정적 상관관계를 보였다. 심각한 문제와의 연관성은 약했으나 유의미했다.

주요 기여
본 연구는 네팔의 맥락에서 아동의 EBP, 보호자 인구통계학적 특성, 그리고 양육 스트레스 간의 공동 관계를 조사한 최초의 연구이다. 주요 기여는 다음과 같다:

1. 맥락적 타당성 검증: 현지에서 타당도가 검증된 도구(PSS-18 및 TEJ-CL)를 활용하여 저자원 남아시아 환경에서의 기초 스트레스 수준과 연관성을 확립하였다.
2. 진단적 세분화: 모든 행동 문제를 하나로 묶는 많은 LMIC 연구들과 달리, 본 연구는 NDDs, 행동 장애(ODD/CD), 그리고 기타 EBP를 구분함으로써 NDDs와 행동 장애가 가장 높은 보호자 부담을 유발함을 밝혀냈다.
3. 시간적 통찰: 본 연구는 보호자 부담의 누적적 성격을 강조하며, 문제 지속 기간(특히 3년 이상)이 스트레스의 결정적 요인임을 입증하였다.
4. 문화적 뉘앙스: 대가족 체계가 네팔에서 스트레스를 완충할 것이라는 기존의 가설에 도전하며, 적절한 정서적 지원과 낙인 감소가 동반되지 않는다면 확장된 가족 생활이 만성 질환 아동을 돌보는 부담을 경감시키지 못할 수 있음을 시사한다.

의의 및 주장
저자들은 양육 스트레스와 아동의 EBP(특히 외현화 행동 및 NDDs) 사이의 강한 연관성이 조기 보호자 중심 개입의 필요성을 강조한다고 주장한다. 본 연구는 다음과 같은 점을 상정한다:

• 어머니는 우선순위 집단이다: 불균형적으로 높은 스트레스 수준과 주된 양육 역할을 고려할 때, 개입은 특히 모성 웰빙을 목표로 해야 한다.
• 만성성이 중요하다: 스트레스가 문제 지속 기간에 따라 증가한다는 결과는 누적된 부담을 방지하기 위해 장기적인 지원 체계가 필요함을 시사한다.
• 체계적 격차: NDDs 아동의 보호자와 낮은 교육 수준을 가진 보호자들 사이의 높은 스트레스 수준은 네팔의 보건 및 교육 시스템 내에서 전문 서비스, 행동 부모 훈련, 그리고 낙인 감소 이니셔티브에 대한 접근성 개선이 필요함을 나타낸다.

본 논문은 보호자의 부담을 줄이는 것이 네팔의 보호자와 아동 모두의 결과를 개선하는 데 필수적이며, 이는 글로벌 증거와 현지의 사회문화적 현실을 결합한 것이다. 저자들은 단면 설계의 특성상 인과 관계를 추론할 수 없으며, 대조군이 없어 정상 발달 아동의 보호자와의 직접적인 비교가 제한적임을 명시적으로 언급하였다.