Relationship between parenting stress and children’s emotional and behavioral problems: A cross-sectional study in Nepal

Resumo Técnico: Estresse Parental e Problemas Emocionais e Comportamentais em Crianças no Nepal

Declaração do Problema
O estresse parental é um preditor bem documentado de práticas parentais subótimas e do aumento de problemas emocionais e comportamentais (PECs) em crianças em países de alta renda. No entanto, os dados referentes a essa relação em países de baixa e média renda (PBMRs), como o Nepal, permanecem escassos. No Nepal, o contexto da parentalidade é exacerbado por estressores estruturais, incluindo a pobreza, o acesso limitado a serviços de saúde mental e fatores culturais, como a aceitação de práticas disciplinares severas. Embora a literatura global sugira que os cuidadores de crianças com transtornos do neurodesenvolvimento (TNDs) e transtornos comportamentais enfrentam estresse elevado, há uma falta de evidências empíricas no Nepal que desagrega esses grupos por diagnóstico, domínio de sintomas (externalizante vs. internalizante) e variáveis sociodemográficas. Além além disso, a dimensão temporal da cronicidade dos problemas e seu impacto específico no desgaste do cuidador neste contexto cultural tem sido subinvestigada.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento transversal, baseado em hospital, quantitativo, realizado entre março e setembro de 2024.

• Amostra: O estudo envolveu 334 cuidadores (123 homens, 211 mulheres) de crianças de 6 a 16 anos atendendo nos Departamentos de Ambulatório e Internação Psiquiátrica de dois hospitais terciários no Nepal: Tribhuvan University Teaching Hospital (TUTH) e Kanti Children's Hospital (KCH).
• Estratégia de Amostragem: Foi utilizado um método de amostragem por cotas não probabilística controlada para garantir a representatividade entre grupos diagnósticos específicos: TNDs (ex: TEA, TDAH, deficiência intelectual; 30%), transtornos comportamentais (TOD, CD; 30%) e outros PECs (ex: depressão, ansiedade; 40%).
• Medidas:
  • Estresse Parental: Avaliado utilizando a versão nepalesa da Escala de Estresse Parental (PSS-18), uma medida de autorrelato de 18 itens avaliada em uma escala Likert de 5 pontos (Alfa de Cronbach $\alpha$ = 0,78 nesta amostra). As pontuações foram categorizadas em estresse mínimo (18–42), moderado (43–66) e severo (67–90).
  • PECs da Criança: Medidos através do Tej Emotional and Behavioral Problem Checklist (TEJ-CL), uma ferramenta de avaliação de guardiões com 89 itens cobrindo domínios como comportamentos externalizantes, ansiedade, tristeza e preocupações somáticas (Alfa de Cronbach $\alpha$ para externalizantes = 0,91 nesta amostra).
  • Demografia: Um formulário semiestruturado coletou dados sobre sexo do cuidador e da criança, educação, tipo de família (nuclear vs. conjunta), casta e duração do problema.
• Análise Estatística: Os dados foram analisados utilizando o software JASP. Testes não paramétricos (Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H) foram usados para examinar as diferenças de estresse entre variáveis categóricas, enquanto a correlação de Spearman avaliou as relações entre o estresse e domínios específicos de PECs.

Principais Resultados

• Prevalência de Estresse: Aproximadamente 41,6% dos cuidadores relataram níveis de estresse parental de moderado a severo. Especificamente, 58,4% relataram estresse mínimo, 39,5% estresse moderado e 2,1% estresse severo.
• Demografia do Cuidador:
  • Sexo: As mães relataram níveis de estresse significativamente maiores do que os pais ($p = 0,018$). As cuidadoras do sexo feminino, no geral, relataram maior estresse do que os homens ($p = 0,008$).
  • Educação: Níveis mais baixos de educação parental foram significativamente associados ao maior estresse parental ($p = 0,010$). Cuidadores com educação abaixo do nível secundário relataram maior estresse do que aqueles com mestrado ou superior.
  • Estrutura Familiar: Contrariando algumas hipóteses anteriores, cuidadores em sistemas de família conjunta relataram significativamente maior estresse do que aqueles em famílias nucleares ($p = 0,041$), embora o tamanho do efeito tenha sido pequeno.
• Características da Criança:
  • Diagnóstico: A condição clínica da criança foi o preditor mais forte da variância do estresse. Cuidadores de crianças com TNDs e aqueles com transtornos comportamentais relataram significativamente maior estresse do que cuidadores de "outros" PECs ($p < 0,001$). Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos de TND e transtorno comportamental.
  • Duração: Os níveis de estresse aumentaram significativamente com a duração do problema da criança ($p < 0,001$). Cuidadores de crianças com problemas persistentes por mais de três anos relataram os níveis mais altos de estresse em comparação com durações mais curtas.
  • Sexo da Criança: Não foi encontrada diferença significativa no estresse parental baseada no sexo da criança ($p = 0,052$).
• Domínios de PECs: O estresse parental mostrou uma associação positiva moderada com comportamentos externalizantes ($\rho = 0,441, p < 0,001$) e ansiedade/tristeza-desconforto ($\rho = 0,474, p < 0,001$). A associação com problemas graves foi fraca, mas significativa.

Principais Contribuições
Este estudo fornece o primeiro exame conhecido da relação conjunta entre PECs infantis, demografia do cuidador e estresse parental especificamente dentro do contexto nepalês. Suas principais contribuições incluem:

1. Validação Contextual: Utiliza ferramentas localmente validadas (PSS-18 e TEJ-CL) para estabelecer níveis basais de estresse e associações em um cenário de baixos recursos do sul da Ásia.
2. Desagregação Diagnóstica: Diferente de muitos estudos de PBMRs que agrupam todos os problemas comportamentais, esta pesquisa distingue entre TNDs, transtornos comportamentais (TOD/CD) e outros PECs, revelando que os TNDs e os transtornos comportamentais impulsionam o maior desgaste do cuidador.
3. Insight Temporal: Destaca a natureza cumulativa do desgaste do cuidador, demonstrando que a duração do problema (especificamente além de três anos) é um determinante crítico do estresse.
4. Nuance Cultural: Desafia a suposição de que sistemas de família conjunta inerentemente amortecem o estresse no Nepal, sugerindo que, sem apoio emocional adequado e redução do estigma, a convivência com a família estendida pode não mitigar a carga de cuidar de crianças com condições crônicas.

Significância e Alegações
Os autores alegam que a forte associação entre o estresse parental e os PECs das crianças, particularmente comportamentos externalizantes e TNDs, ressalta a necessidade de intervenções precoces focadas no cuidador. O estudo postula que:

• Mães são um grupo prioritário: Dado o seu desproporcionalmente alto nível de estresse e seus papéis de cuidados primários, as intervenções devem visar especificamente o bem-estar materno.
• A cronicidade importa: A descoberta de que o estresse aumenta com a duração do problema sugere que sistemas de suporte de longo prazo são necessários para prevenir o desgaste cumulativo.
• Lacunas Sistêmicas: O alto nível de estresse entre cuidadores de crianças com TNDs e aqueles com menor escolaridade aponta para a necessidade de melhor acesso a serviços especializados, treinamento parental comportamental e iniciativas de redução de estigma dentro dos sistemas de saúde e educação do Nepal.

O artigo conclui que reduzir a carga parental por meio de intervenções comunitárias e de saúde é essencial para melhorar os resultados tanto para os cuidadores quanto para as crianças no Nepal, alinhando-se à evidência global enquanto aborda as realidades socioculturais locais. Os autores explicitamente observam que o delineamento transversal impede a inferência causal e que a falta de um grupo de controle limita as comparações diretas com cuidadores de crianças com desenvolvimento típico.