The role of cancer fatalism in delayed health-seeking behavior among colorectal cancer patients in China: a cross-sectional analysis of psychosocial and socioeconomic determinants

기술 요약: 중국 대장암 환자의 의료 이용 지연에 미치는 암 운명론의 역할

문제 제기
대장암(CRC)은 중국에서 상당한 부담을 초래하고 있으며, 젊은 성인층에서의 발생률이 증가하고 있고 진단 시 상당수가 진행된 단계에서 발견되는 비율이 높다. 이러한 후기 단계 진단의 주요 동인은 본 연구에서 "의료 이용 지연(health-seeking delay)"으로 정의된 것으로, 증상 인지(예: 직장 출혈, 배변 습관 변화)와 첫 의료 방문 사이의 환자 간격이 3개월 이상인 경우를 의미한다. 사회문화적 요인이 건강 행동에 영향을 미치는 것으로 알려져 있으나, "암 운명론(cancer fatalism)"—즉, 암의 결과가 이미 결정되어 있으며 개인의 통제 범위를 벗어났다는 비관적인 믿음—이 중국 공중보건 체계 내에서 구체적으로 어느 정도의 양적 기여를 하는지는 아직 충분히 탐구되지 않았다. 기존 문헌은 서구 인구 집단에 의존하거나 단일 차원의 평가에 그치는 경우가 많아, 운명론적 인지가 중국 본토 환자들의 의료 이용 지연과 어떻게 상호작용하는지에 대한 이해의 공백을 남기고 있다.

연구 방법론
본 연구는 2023년 2월부터 10월 사이 광둥성 주하이시의 선얏센 대학교 제5부속 병원에서 수행된 단면 연구 설계를 채택하였다.

• 대상자: 병리학적으로 확진된 126명의 대장암 환자를 모집하였다. 선정 기준은 18세 이상, 초등학교 졸업 이상의 학력, 그리고 고지된 동의를 제공한 자로 하였다. 정신 질환 병력이 있는 환자는 제외하였다.
• 측정 도구:
  • 의료 이용 지연: 증상 발현으로부터 첫 의료 방문까지의 환자 간격이 3개월 이상인 경우로 정의하였다.
  • 암 운명론: 공포, 비관주의, 예정설, 죽음의 불가피성을 측정하는 15개 항목의 Powe 운명론 척도(PFI)를 사용하여 평가하였다. 점수는 0점에서 15점 사이이며, 점수가 9점 이상이면 "강한 운명론적 신념"을 나타낸다. 이 척도는 높은 내부 일관성(Cronbach's α = 0.881)을 보였다.
  • 인구통계학적 및 임상 데이터: 연령, 소득, 교육 수준, 종양 단계, 검진 이력을 포함하는 구조화된 설문지를 통해 수집하였다.
• 통계 분석: 데이터는 R(버전 4.4.3)을 사용하여 분석되었다. 단변량 분석을 통해 P < 0.10인 변수들을 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함시켰다.
  • 희소 데이터 처리: 정기 검진을 통해 암이 발견된 8명의 환자 중 지연 사례가 전혀 없었기 때문에(0/8 케이스) 특정한 방법론적 과제가 발생하였다. 이러한 제로 셀 문제(quasi-complete separation)는 표준 최대 우도 추정을 저해할 수 있다. 이를 해결하기 위해 저자들은 편향을 줄이고 데이터가 희소한 상황에서도 유한한 파라미터 추정치를 산출하기 위해 Jeffreys 불변 사전 확률을 사용하는 **Firth의 페널티 우도법(Firth's penalized likelihood method)**을 적용하였다.
  • 모델 검증: 최종 모델의 성능은 AUC(곡선 아래 면적)와 Hosmer-Lemeshow 적합도 검정을 사용하여 평가되었다.

주요 결과

• 지연 유병률: 코호트의 32.5%(n=41)가 의료 이용 지연(≥3개월)을 보였다.
• 운명론 수준: 평균 PFI 점수는 5.0 ± 4.3이었다. 환자의 26.2%(n=33)가 강한 운명론적 신념(PFI ≥9)을 보유하고 있었다.
• 단변량 연관성: 지연 그룹과 비지연 그룹 간에 월 가구 소득(P=0.023)과 종양 단계(P=0.012)에서 유의미한 차이가 발견되었다. 또한 운명론과 지연 사이에도 강한 연관성이 관찰되었다(P < 0.001).
• 다변량 예측 인자: Firth의 페널히 우도법을 사용하여 공변량을 조정한 후, 두 가지 요인이 의료 이용 지연의 독립적인 예측 인자로 나타났다:
  1. 강한 암 운명론: 강한 운명론적 신념을 가진 환자(PFI ≥9)는 약한 신념을 가진 환자에 비해 의료 이용을 지연할 가능성이 유의하게 높았다 (조정된 OR = 8.544, 95% CI: 3.154–23.150, P < 0.001).
  2. 종양 3기: 3기 질환 환자는 1/2기 환자에 비해 독립적으로 지연과 연관되어 있었다 (조정된 OR = 8.374, 95% CI: 1.108–63.310, P = 0.025).
  • 참고: 4기는 독립적인 예측 인자로서 통계적 유의성에 도달하지 못하였으며(P=0.418), 월 소득은 다변량 모델에서 유의하지 않았다.
• 모델 성능: 최종 모델은 우수한 판별력(AUC = 0.815)과 만족스러운 적합도(Hosmer-Lemeshow P = 0.577)를 보였으며, 지연의 분산을 약 29.9% 설명하였다 (Nagelkerke R² = 0.299).

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 중국 대장암 인구에서 암 운명론과 의료 이용 지연 사이의 직접적인 연결 고리를 입증하는 경험적 근거를 제공한다고 주장한다. 본 연구는 조사 대상 3차 의료기관 환자의 약 3분의 1이 상당한 지연을 경험했으며, 이는 단순히 임상적 또는 경제적 요인이 아닌 심리적 장벽에 의해 크게 영향을 받는다는 점을 강조한다.

본 논문은 암 운명론적 신념이 공포와 학습된 무기력을 유발하여 조기 상담 동기를 감소시키는 수정 가능한 심리사회적 장벽으로 작용한다고 상정한다. 3기 환자가 4기 환자보다 높은 지연율을 보였다는 결과는 증상의 모호성을 반영하는 것으로 해석된다. 즉, 3기 증상은 양성 질환으로 오인될 수 있는 반면, 4기 증상(예: 폐쇄)은 즉각적인 주의를 요하는 경우가 많다.

저자들은 운명론적 인지를 대상으로 하는 개입과 함께, 공공 암 교육 강화 및 검진 접근성 확대가 환자 간격을 단축하는 데 필요하다고 결론짓는다. 이들은 암 검진 참여율이 낮은 현재의 중국 상황을 고려할 때, 이러한 문화적, 심리적 결정 요인을 다루는 것이 조기 발견율과 환자 예후를 개선하는 데 필수적임을 강조한다. 본 연구는 단일 센터의 단면 연구라는 점과 검진 발견 하위 그룹의 작은 표본 크기에 따른 한계를 인정하며, 이러한 인과 경로를 검증하기 위한 향후 다기관, 종단적 연구를 촉구한다.