Impact of a Structured Menstrual Hygiene Education Programme on Knowledge, Practices, and Reproductive Health Outcomes Among Adolescent School Girls in Anantapur District, Andhra Pradesh, India: A Prospective Cohort Study

기술 요약: 인도 아난타푸르의 구조화된 월경 위생 교육 프로그램의 영향

문제 제기
월경 위생 관리(MHM)는 인도의 농촌 지역, 특히 안드라프라데시주의 아난타푸르와 같이 자원이 제한되고 가뭄이 잦은 지역에서 청소년 생식 건강의 핵심적이면서도 소외된 측면으로 남아 있다. 이러한 지역에서는 제한적인 문화적 규범, 불충분한 물, 위생 및 청결(WASH) 인프라, 저렴한 월경 용품에 대한 접근성 부족이 안전하지 않은 관행을 초래한다. 이러한 조건은 예방 가능한 생식기 감염(RTI), 학교 결석, 사회적 배제로 이어진다. 국가적 정책은 존재하지만, 이 특정 지역 내 학교에서의 구조화된 월경 위생 교육은 제한적이다. 더욱이, 기존의 개입 연구들은 주로 도시 또는 도시 주변 지역에 집중된 단면적이고 단기적인 연구들이어서, 인도 남부 농촌 지역에서의 지속적이고 다각적인 개입에 관한 중요한 증거 공백을 남겨두고 있다. 결정적으로, 이전의 개입들은 학교 기반의 지식 습득을 저해할 수 있는 가족 구성원에 의해 강요되는 가계 단위의 월경 금기 사항과 같은 더 넓은 사회적 생태계를 다루지 못하는 경우가 많았다.

방법론
본 연구는 2022년 6월부터 2024년 5월까지 아난타푸르 지역의 8개 정부 보조 중등학교를 대상으로 전향적 코호트 설계를 채택하였다.

• 참가자: 12~18세 사이의 청소년 소녀 412명이 등록되었으며, 개입 코호트($n=207$)와 비교 코호트($n=205$)로 나뉘었다. 학교는 등록 규모, WASH 인프라 등급, 농촌-도시 분류를 기준으로 매칭 및 무작위 배정되었다.
• 개입 (MHEP): 월경 위생 교육 프로그램은 정보-동기-행동 기술 모델(Information-Motivation-Behavioural Skills model)과 사회 인지 이론(Social Cognitive Theory)에 기반한 이론적 근거를 가진 다구성 개입으로서 12주 동안 실시되었다. 포함된 내용은 다음과 같다:
  1. 해부학, 제품 사용법, 위생 관행, 신화 타파(myth-busting), 건강 추구 행동을 다루는 6회의 구조화된 주간 교실 세션(각 45분).
  2. 저문해력 가계 구성원을 위해 메시지를 강화하기 위한 텔루구어(Telugu) 그림 픽토그램 부록 책자.
  3. 비공식적 대화를 촉진하기 위한 동료 교육자("월경 건강 홍보대사") 양성.
  4. 가계의 금기를 해결하고 가족의 지지를 확보하기 위한 2회의 학부모/보호자 참여 워크숍.
• 비교: 대조 코호트는 전용 MHM 콘텐츠가 없는 표준 학교 커리큘럼을 제공받았다.
• 데이터 수집: 평가는 기초선(T0), 3개월 후(T1), 12개월 후(T2)에 실시되었다. 도구로는 30문항의 MHM 지식 척도, 월경 위생 관행 목록, 10문항의 RTI 증상 체크리스트가 사용되었다.
• 통계 분석: 학교 수준의 클러스터링을 고려하고 사회인구학적 혼란 변수(예: 어머니의 교육 수준, 소득, 카스트, 화장실 접근성)를 조정하기 위해 일반화 추정 방정식(GEE)을 사용하였다.

주요 결과
연구는 12개월의 기간 동안 개입 코호트가 비교 그룹에 비해 통계적으로 유의미하고 지속적인 개선을 보였음을 입증하였다:

• 지식: 개입 코호트의 평균 MHM 지식 점수는 기초선 $11.4 \pm 3.2$에서 12개월 차 $24.6 \pm 2.8$로 증가한 반면, 비교 코호트는 미미한 증가($11.1 \pm 3.4$에서 $13.2 \pm 3.6$)를 보였다. GEE 모델은 프로그램 참여가 지식 점수 $+10.8$점 증가를 독립적으로 예측함을 확인하였다 ($p < 0.001$).
• 관행: 개입 코호트의 생리대 사용률은 34.3%에서 88.9%로 상승한 반면 ($p < 0.001$), 살균되지 않은 재사용 천 사용률은 61.4%에서 9.2%로 감소했다. 반대로 비교 코호트는 유의미한 변화를 보이지 않았다. 빈번한 패드 교체, 생식기 세척, 적절한 폐기 등 기타 위생 관행 또한 개입 그룹에서 유의미하게 개선되었다.
• 건강 결과: 개입 코호트의 자가 보고된 RTI 증상은 기초선 48.3%에서 12개월 차 19.6%로 감소하였다 ($p < 0.001$). 비교 코호트는 정체 상태였다 (47.3%에서 45.4%). GEE 분석 결과, 프로그램 참여는 RTI 증상 보고 가능성을 78% 감소시키는 것과 연관이 있었다 (조정된 오즈비 [aOR] = 0.22; 95% CI: 0.13–0.36).
• 수정 요인: 프로그램은 효과적이었으나, 농촌 거주 구역의 소녀들은 조정 후에도 도시 주변부 동료들에 비해 지식 유지 점수가 여전히 낮았다. 높은 어머니의 교육 수준과 개인 주택 내 화장실 접근성은 위생 용품 사용과 독립적으로 연관되어 있었다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 구조화된 다구성 학교 기반 MHM 개입이 자원이 제한된 농촌 환경에서 지식, 위생 관행, 자가 보고된 생식 건강 결과에서 크고 지속적인 개선을 이끌어낼 수 있다는 강력한 종단적 증거를 제공한다고 주장한다.

본 연구의 기여에 관한 주요 주장은 다음과 같다:

1. 지속적인 영향: 짧은 추적 관찰을 수행한 많은 이전 연구와 달리, 본 연구는 행동 변화(특히 천에서 패드로의 전환 및 위생 개선)가 개입 후 12개월까지 유지됨을 보여준다.
2. 다수준 접근법: 부모 참여와 동료 교육의 포함은 월경의 "사회적 생태계"를 다루며, 이는 학교 기반 프로그램만으로는 해결할 수 없는 문화적 금기를 극복하기 위해 가계 참여가 필수적임을 시사한다.
3. 건강 상관관계: 본 연구는 개선된 MHM 관행을 유의미한 RTI 증상 감소와 연결함으로써 교육과 임상적 결과 사이의 간극을 메우며, MHM 교육이 생식기 질환을 줄이기 위한 실행 가능한 공중보건 전략임을 뒷받침한다.
4. 정책적 관련성: 본 연구 결과는 이러한 이론적 근거를 가진 다구성 개입을 인도의 국가 학교 보건 체계(특히 라슈트리야 키쇼르 스와스탸 카랴크람[Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram])에 통합하는 것을 지지한다.

저자들은 개인 수준의 무작위 배정 부재, 미생물학적 확증 없는 자가 보고된 RTI 데이터에 대한 의존, 학교 밖 청소년의 제외 등을 한계점으로 인정하며 겸허한 태도를 유지한다. 그들은 결과가 유망하지만, 향후 연구는 임상적 결과를 포함한 클러스터 무작위 대조 시험과 비용 효율성 분석을 통해 이러한 발견을 검증해야 한다고 결론짓는다.