Impact of a Structured Menstrual Hygiene Education Programme on Knowledge, Practices, and Reproductive Health Outcomes Among Adolescent School Girls in Anantapur District, Andhra Pradesh, India: A Prospective Cohort Study

Resumo Técnico: Impacto de um Programa Estruturado de Educação para a Higiene Menstrual em Anantapur, Índia

Definição do Problema
A gestão da higiene menstrual (GHM) continua sendo um aspecto crítico, porém negligenciado, da saúde reprodutiva adolescente na zona rural da Índia, particularmente em distritos com escassez de recursos e propensos à seca, como Anantapur, em Andhra Pradesh. Nessas regiões, normas culturais restritivas, infraestrutura de Água, Saneamento e Higiene (ASH) inadequada e acesso limitado a produtos menstruais acessíveis contribuem para práticas inseguras. Essas condições levam a infecções do trato reprodutivo (ITR) evitáveis, absenteísmo escolar e exclusão social. Embora existam políticas nacionais, a educação estruturada sobre higiene menstrual nas escolas é limitada nesta região específica. Além disso, os estudos de intervenção existentes na Índia são predominantemente transversais, de curto prazo e focados em áreas urbanas ou periurbanas, deixando uma lacuna significativa de evidências quanto a intervenções multicomponentes sustentadas no sul rural da Índia. Crucialmente, intervenções anteriores frequentemente falham ao não abordar a ecologia social mais ampla, como os tabus menstruais domésticos impostos por membros da família, que podem comprometer os ganhos de conhecimento no ambiente escolar.

Metodologia
O estudo empregou um desenho de coorte prospectivo realizado entre junho de 2022 e maio de 2024 em oito escolas secundárias apoiadas pelo governo no distrito de Anantapur.

• Participantes: 412 adolescentes (idades entre 12 e 18 anos) foram inscritas, divididas em uma coorte de intervenção ($n=207$) e uma coorte de comparação ($n=205$). As escolas foram pareadas e randomizadas com base no tamanho da matrícula, classificações de infraestrutura de ASH e classificação rural-urbana.
• Intervenção (MHEP): O Programa de Educação para a Higiene Menstrual foi uma intervenção multicomponente fundamentada em teoria (baseada no modelo de Informação-Motivação-Habilidades Comportamentais e na Teoria Cognitiva Social) entregue ao longo de 12 semanas. Incluiu:
  1. Seis sessões semanais estruturadas em sala de aula (45 minutos cada) cobrindo anatomia, uso de produtos, práticas de higiene, desmistificação de mitos e comportamentos de busca por saúde.
  2. Um livreto ilustrativo para levar para casa em Telugu para reforçar as mensagens para membros da família com baixa literacia.
  3. Treinamento de educadores de pares ("embaixadoras da saúde menstrual") para fomentar o diálogo informal.
  4. Dois workshops de engajamento de pais/responsáveis para abordar tabus domésticos e garantir o apoio familiar.
• Comparação: A coorte de controle recebeu o currículo escolar padrão sem conteúdo dedicado à GHM.
• Coleta de Dados: As avaliações foram realizadas no início (T0), aos 3 meses (T1) e aos 12 meses (T2). Os instrumentos incluíram uma Escala de Conhecimento de GHM de 30 itens, um Inventário de Práticas de Higiene Menstrual e um Checklist de Sintomas de ITR de 10 itens.
• Análise Estatística: Foram utilizadas Equações de Estimativas Generalizadas (GEE) para considerar o agrupamento por escola e ajustar para confundidores sociodemográficos (ex: escolaridade materna, renda, casta, acesso a sanitários).

Principais Resultados
O estudo demonstrou melhorias estatisticamente significativas e sustentadas na coorte de intervenção em comparação com o grupo de comparação ao longo do período de 12 meses:

• Conhecimento: A pontuação média de conhecimento de GHM da coorte de intervenção aumentou de $11,4 \pm 3,2$ no início para $24,6 \pm 2,8$ aos 12 meses, comparado a um aumento marginal na coorte de comparação ($11,1 \pm 3,4$ para $13,2 \pm 3,6$). O modelo GEE confirmou que a participação no programa previu independentemente um aumento de $+10,8$ pontos na pontuação de conhecimento ($p < 0,001$).
• Práticas: O uso de absorventes higiênicos na coorte de intervenção subiu de 34,3% para 88,9% ($p < 0,001$), enquanto o uso de pano reutilizável não esterilizado caiu de 61,4% para 9,2%. Em contraste, a coorte de comparação não apresentou mudanças significativas. Outras práticas higiênicas, como troca frequente de absorvente, lavagem genital e descarte adequado, também melhoraram significamente no grupo de intervenção.
• Resultos de Saúde: Os sintomas de ITR autorrelatados na coorte de intervenção declinaram de 48,3% no início para 19,6% aos 12 meses ($p < 0,001$). A coorte de comparação permaneceu estática (47,3% para 45,4%). A análise GEE indicou que a participação no programa foi associada a uma redução de 78% nas chances de relatar sintomas de ITR (Razão de Chances Ajustada [aOR] = 0,22; 95% CI: 0,13–0,36).
• Modificadores: Embora o programa tenha sido eficaz, as meninas em zonas residenciais rurais ainda pontuaram mais baixo na retenção de conhecimento em comparação com as pares da periferia urbana, mesmo após o ajuste. Maior escolaridade materna e acesso a sanitários privados em casa foram independentemente associados ao melhor uso de produtos higiênicos.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece evidências longitudinais robustas de que uma intervenção de GHM estruturada, multicomponente e baseada na escola pode produzir grandes e sustentadas melhorias no conhecimento, nas práticas de higiene e nos resultados de saúde reprodutiva autorrelatados em ambientes rurais com escassez de recursos.

As principais alegações relativas à contribuição do estudo incluem:

1. Impacto Sustentado: Diferente de muitos estudos anteriores com acompanhamento curto, esta pesquisa demonstra que a mudança de comportamento (especificamente a transição de pano para absorventes e a melhoria da higiene) é mantida até 12 meses após a intervenção.
2. Abordagem Multinível: A inclusão do engajamento dos pais e da educação de pares aborda a "ecologia social" da menstruação, sugerindo que envolver o domicílio é essencial para superar os tabus culturais que programas exclusivamente escolares não conseguem resolver.
3. Correlação de Saúde: O estudo preenche a lacuna entre educação e resultados clínicos ao ligar a melhoria das práticas de GHM a uma redução significativa nos sintomas de ITR autorrelatados, apoiando o argumento de que a educação para GHM é uma estratégia de saúde pública viável para reduzir a morbidade reprodutiva.
4. Relevância Política: Os achados apoiam a integração de tais intervenções fundamentadas em teoria e multicomponentes nos quadros nacionais de saúde escolar da Índia (especificamente o Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram), particularmente para distritos rurais carentes.

Os autores mantêm a modéstia ao reconhecer limitações, incluindo a falta de randomização individual, a dependência de dados de ITR autorrelatados sem confirmação microbiológica e a exclusão de adolescentes fora da escola. Eles concluem que, embora os resultados sejam promissores, pesquisas futuras devem validar esses achados através de ensaios clínicos randomizados por cluster com resultados clínicos e análises de custo-efetividade.