Impact of a Structured Menstrual Hygiene Education Programme on Knowledge, Practices, and Reproductive Health Outcomes Among Adolescent School Girls in Anantapur District, Andhra Pradesh, India: A Prospective Cohort Study

Resumen Técnico: Impacto de un Programa Estructurado de Educación en Higiene Menstrual en Anantapur, India

Planteamiento del Problema
La gestión de la higiene menstrual (GHM) sigue siendo un aspecto crítico, aunque desatendido, de la salud reproductiva adolescente en la India rural, particularmente en distritos con recursos limitados y propensos a la sequía como Anantapur, en Andhra Pradesh. En estas regiones, las normas culturales restrictivas, la infraestructura inadecuada de Agua, Saneamiento e Higiene (WASH, por sus siglas en inglés) y el acceso limitado a productos menstruales asequibles contribuyen a prácticas inseguras. Estas condiciones derivan en infecciones del tracto reproductivo (ITR) prevenibles, ausentismo escolar y exclusión social. Si bien existen políticas nacionales, la educación estructurada sobre higiene menstrual dentro de las escuelas en esta región específica es limitada. Además, los estudios de intervención existentes en la India son predominantemente transversales, de corto plazo y centrados en áreas urbanas o periurbanas, lo que deja una brecha de evidencia significativa respecto a intervenciones de múltiples componentes y sostenidas en el sur rural de la India. Crucialmente, las intervenciones previas a menudo no abordan la ecología social más amplia, como los tabúes menstruales domésticos impuestos por los miembros de la familia, que pueden socavar los avances en conocimientos logrados en la escuela.

Metodología
El estudio empleó un diseño de cohorte prospectivo realizado entre junio de 2022 y mayo de 20 much de 2024 en ocho escuelas secundarias con ayuda gubernamental en el distrito de Anantapur.

• Participantes: Se inscribieron 412 adolescentes (de 12 a 18 años), divididas en una cohorte de intervención ($n=207$) y una cohorte de comparación ($n=205$). Las escuelas fueron emparejadas y aleatorizadas según el tamaño de la matrícula, las calificaciones de la infraestructura WASH y la clasificación rural-urbana.
• Intervención (MHEP): El Programa de Educación en Higiene Menstrual fue una intervención de múltiples componentes fundamentada en la teoría (basada en el modelo de Información-Motivación-Habilidades Conductuales y la Teoría Cognitivo-Social) impartida durante 12 semanas. Incluyó:
  1. Seis sesiones semanales estructuradas en el aula (45 minutos cada una) que cubrieron anatomía, uso de productos, prácticas de higiene, desmitificación y conductas de búsqueda de salud.
  2. Un folleto ilustrado para llevar a casa en telugu para reforzar los mensajes para los miembros del hogar con baja alfabetización.
  3. Capacitación de educadores pares ("embajadoras de la salud menstrual") para fomentar el diálogo informal.
  4. Dos talleres de participación para padres/tutores para abordar los tabúes del hogar y asegurar el apoyo familiar.
• Comparación: La cohorte de control recibió el currículo escolar estándar sin contenido dedicado a la GHM.
• Recolección de Datos: Las evaluaciones se realizaron en el nivel basal (T0), a los 3 meses (T1) y a los 12 meses (T2). Los instrumentos incluyeron una Escala de Conocimientos de GHM de 30 ítems, un Inventario de Prácticas de Higiene Menstrual y una Lista de Verificación de Síntomas de ITR de 10 ítems.
• Análisis Estadístico: Se utilizaron Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE) para considerar la agrupación a nivel de escuela y ajustar por confundidores sociodemográficos (por ejemplo, educación materna, ingresos, casta, acceso a sanitarios).

Resultos Clave
El estudio demostró mejoras estadísticamente significativas y sostenidas en la cohorte de intervención en comparación con el grupo de comparación durante el periodo de 12 meses:

• Conocimiento: La puntuación media de conocimiento de GHM de la cohorte de intervención aumentó de $11.4 \pm 3.2$ en la línea de base a $24.6 \pm 2.8$ a los 12 meses, en comparación con un aumento marginal en la cohorte de comparación ($11.1 \pm 3.4$ a $13.2 \pm 3.6$). El modelo GEE confirmó que la participación en el programa predijo de forma independiente un aumento en la puntuación de conocimiento de $+10.8$ puntos ($p < 0.001$).
• Prácticas: El uso de compresas sanitarias en la cohorte de intervención aumentó del 34.3% al 88.9% ($p < 0.001$), mientras que el uso de tela reutilizable no esterilizada cayó del 61.4% al 9.2%. En contraste, la cohorte de comparación no mostró cambios significativos. Otras prácticas higiénicas, como el cambio frecuente de compresa, el lavado genital y la eliminación adecuada, también mejoraron significativamente en el grupo de intervención.
• Resultados de Salud: Los síntomas de ITR autoinformados en la cohorte de intervención disminuyeron del 48.3% en la línea de base al 19.6% a los 12 meses ($p < 0.001$). La cohorte de comparación se mantuvo estática (47.3% a 45.4%). El análisis GEE indicó que la participación en el programa se asoció con una reducción del 78% en las probabilidades de reportar síntomas de ITR (Razón de Momios ajustada [aOR] = 0.22; IC del 95%: 0.13–0.36).
• Modificadores: Aunque el programa fue efectivo, las niñas en zonas rurales residenciales todavía puntuaron más bajo en retención de conocimientos en comparación con sus pares de la periferia urbana, incluso tras el ajuste. La mayor educación materna y el acceso a un baño privado en el hogar se asociaron de forma independiente con un mejor uso de productos higiénicos.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este estudio proporciona evidencia longitudinal robusta de que una intervención de GHM estructurada, de múltiples componentes y basada en la escuela puede producir mejoras grandes y sostenidas en el conocimiento, las prácticas higiénicas y los resultados de salud reproductiva autoinformados en entornos rurales con recursos limitados.

Las principales reivindicaciones respecto a la contribución del estudio incluyen:

1. Impacto Sostenido: A diferencia de muchos estudios previos con seguimientos cortos, esta investigación demuestra que el cambio de comportamiento (específicamente el cambio de tela a compresas y la mejora de la higiene) se mantiene hasta 12 meses después de la intervención.
2. Enfoque Multinivel: La inclusión de la participación de los padres y la educación de pares aborda la "ecología social" de la menstruación, sugiriendo que involucrar al hogar es esencial para superar los tabúes culturales que los programas exclusivamente escolares no pueden resolver.
3. Correlación de Salud: El estudio cierra la brecha entre la educación y los resultados clínicos al vincular la mejora de las prácticas de GHM con una reducción significativa en los síntomas de ITR autoinformados, apoyando el argumento de que la educación en GHM es una estrategia de salud pública viable para reducir la morbilidad reproductiva.
4. Relevancia Política: Los hallazgos respaldan la integración de tales intervenciones fundamentadas en la teoría y de múltiples componentes en los marcos nacionales de salud escolar de la India (específicamente el Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram), particularmente para los distritos rurales desatendidos.

Los autores mantienen la modestia al reconocer las limitaciones, incluyendo la falta de aleatorización a nivel individual, la dependencia de datos de ITR autoinformados sin confirmación microbiológica y la exclusión de adolescentes fuera del sistema escolar. Concluyen que, si bien los resultados son prometedores, la investigación futura debe validar estos hallazgos mediante ensayos controlados aleatorios por conglomerados con resultados clínicos y análisis de costo-efectividad.