Impact of a Structured Menstrual Hygiene Education Programme on Knowledge, Practices, and Reproductive Health Outcomes Among Adolescent School Girls in Anantapur District, Andhra Pradesh, India: A Prospective Cohort Study

Résumé technique : Impact d'un programme structuré d'éducation à l'hygiène menstruelle à Anantapur, Inde

Énoncé du problème
La gestion de l'hygiène menstruelle (GHM) demeure un aspect critique mais négligé de la santé reproductive des adolescentes dans l'Inde rurale, particulièrement dans les districts de l'Andhra Pradesh comme Anantapur, qui sont soumis à des contraintes de ressources et de sécheresse. Dans ces régions, les normes culturelles restrictives, des infrastructures d'eau, d'assainissement et d'hygiène (WASH) inadéquates, ainsi qu'un accès limité à des produits menstruels abordables, contribuent à des pratiques insalubres. Ces conditions entraînent des infections des voies génitales (IVG) évitables, l'absentéisme scolaire et l'exclusion sociale. Bien que des politiques nationales existent, l'éducation structurée à l'hygiène menstruelle au sein des écoles dans cette région spécifique est limitée. De plus, les études d'intervention existantes en Inde sont principalement transversales, à court terme et centrées sur les zones urbaines ou périurbaines, laissant un vide important en matière de preuves concernant les interventions multicomposantes soutenues dans le sud rural de l'Inde. Crucialement, les interventions antérieures échouent souvent à traiter l'écologie sociale plus large, telle que les tabous menstruels domestiques imposés par les membres de la famille, qui peuvent saper les acquis de connaissances scolaires.

Méthodologie
L'étude a employé un dessein de cohorte prospective mené entre juin 2022 et mai 2024 dans huit écoles secondaires subventionnées par l'État du district d'Anantapur.

• Participants : 412 adolescentes (âgées de 12 à 18 ans) ont été recrutées, réparties en une cohorte d'intervention ($n=207$) et une cohorte de comparaison ($n=205$). Les écoles ont été appariées et randomisées selon la taille de l'effectif, les évaluations des infrastructures WASH et la classification rural-urbain.
• Intervention (MHEP) : Le Programme d'Éducation à l'Hygiène Menstruelle était une intervention multicomposante fondée sur la théorie (basée sur le modèle Information-Motivation-Compétences Comportementales et la Théorie Cognitive Sociale) dispensée sur 12 semaines. Elle comprenait :
  1. Six séances hebdomadaires structurées en classe (45 minutes chacune) couvrant l'anatomie, l'utilisation des produits, les pratiques d'hygiène, la déconstruction des mythes et les comportements de recherche de soins de santé.
  2. Un livret illustré à emporter en Telugu pour renforcer les messages auprès des membres de la famille ayant un faible niveau d'alphabétisation.
  3. La formation d'éducatrices par les pairs (« ambassadrices de la santé menstruelle ») pour favoriser le dialogue informel.
  4. Deux ateliers d'engagement pour les parents/tuteurs afin d'aborder les tabous domestiques et de garantir le soutien familial.
• Comparaison : La cohorte de contrôle a reçu le curriculum scolaire standard sans contenu dédié à la GHM.
• Collecte de données : Les évaluations ont été effectuées à l'état initial (T0), à 3 mois (T1) et à 12 mois (T2). Les instruments comprenaient une échelle de connaissances sur la GHM de 30 items, un inventaire des pratiques d'hygiène menstruelle et une liste de contrôle des symptômes d'IVG de 10 items.
• Analyse statistique : Des équations d'estimation généralisées (GEE) ont été utilisées pour tenir compte du regroupement au niveau des écoles et ajuster les facteurs de confusion sociodémographiques (ex. : éducation maternelle, revenu, caste, accès aux toilettes).

Résultats clés
L'étude a démontré des améliorations statistiquement significatives et durables dans la cohorte d'intervention par rapport au groupe de comparaison sur la période de 12 mois :

• Connaissances : Le score moyen de connaissances en GHM de la cohorte d'intervention est passé de $11,4 \pm 3,2$ à l'état initial à $24,6 \pm 2,8$ à 12 mois, contre une augmentation marginale dans la cohorte de comparaison ($11,1 \pm 3,4$ à $13,2 \pm 3,6$). Le modèle GEE a confirmé que la participation au programme prédisait indépendamment une augmentation du score de connaissances de $+10,8$ points ($p < 0,001$).
• Pratiques : L'utilisation de serviettes hygiéniques dans la cohorte d'intervention est passée de 34,3 % à 88,9 % ($p < 0,001$), tandis que l'utilisation de tissus réutilisables non stérilisés est tombée de 61,4 % à 9,2 %. En revanche, la cohorte de comparaison n'a montré aucun changement significatif. D'autres pratiques d'hygiène, telles que le changement fréquent de serviette, le lavage génital et l'élimination appropriée, se sont également nettement améliorées dans le groupe d'intervention.
• Résultats de santé : Les symptômes d'IVG auto-rapportés dans la cohorte d'intervention ont diminué de 48,3 % à l'état initial à 19,6 % à 12 mois ($p < 0,001$). La cohorte de comparaison est restée statique (47,3 % à 45,4 %). L'analyse GEE a indiqué que la participation au programme était associée à une réduction de 78 % des probabilités de signaler des symptômes d'IVG (Odds Ratio ajusté [aOR] = 0,22 ; IC à 95 % : 0,13–0,36).
• Modificateurs : Bien que le programme ait été efficace, les filles des zones résidentielles rurales présentaient toujours des scores de rétention des connaissances inférieurs à ceux de leurs paires de la périphérie urbaine, même après ajustement. Une éducation maternelle plus élevée et l'accès à des toilettes privées à domicile étaient indépendamment associés à une meilleure utilisation des produits hygiéniques.

Signification et revendications
Les auteurs affirment que cette étude fournit des preuves longitudinales robustes qu'une intervention scolaire multicomposante et structurée peut produire des améliorations importantes et durables des connaissances, des pratiques d'hygiène et des résultats de santé reproductive auto-rapportés dans les contextes ruraux à ressources limitées.

Les principales revendications concernant la contribution de l'étude sont les suivantes :

1. Impact durable : Contrairement à de nombreuses études antérieures avec des suivis courts, cette recherche démontre que le changement de comportement (spécifiquement le passage du tissu aux serviettes et l'amélioration de l'hygiène) est maintenu jusqu'à 12 mois après l'intervention.
2. Approche multi-niveaux : L'inclusion de l'engagement des parents et de l'éducation par les pairs traite l'« écologie sociale » de la menstruation, suggant que l'engagement du foyer est essentiel pour surmonter les tabous culturels que les programmes uniquement scolaires ne peuvent résoudre.
3. Corrélation de santé : L'étude comble le fossé entre l'éducation et les résultats cliniques en liant l'amélioration des pratiques de GHM à une réduction significative des symptômes d'IVG auto-rapportés, soutenant l'argument qu'une éducation à la GHM est une stratégie de santé publique viable pour réduire la morbidité reproductive.
4. Pertinence politique : Les conclusions soutiennent l'intégration de telles interventions multicomposantes fondées sur la théorie dans les cadres nationaux de santé scolaire de l'Inde (particulièrement le Rashtriya Kishor Swasthya Karyakram), notamment pour les districts ruraux mal desservis.

Les auteurs font preuve de modestie en reconnaissant les limites, notamment l'absence de randomisation individuelle, le recours à des données d'IVG auto-rapportées sans confirmation microbiologique, et l'exclusion des adolescents non scolarisés. Ils concluent que bien que les résultats soient prometteurs, des recherches futures devront valider ces découvertes par des essais contrôlés randomisés par grappes avec des résultats cliniques et des analyses de rentabilité.