Late Diagnosis of Adult-Onset Carnitine Palmitoyltransferase II Deficiency in a 63-Year-Old Man Presenting with Recurrent Rhabdomyolysis: A Case Report

De Brandstofschakelaar van het Lichaam: Een Verhaal over Vastgelopen Motoren

Stel je voor dat je lichaam een high-performance auto is. Om de motor draaiende te houden, heeft hij brandstof nodig. Voor snelle versnellingen verbrandt hij suiker (glucose), wat makkelijk te pakken is. Maar voor lange autoritten, zoals het lopen van een marathon of simpelweg overleven zonder te eten gedurende de nacht, schakelt de auto over naar een andere brandstoftank: vet. Vet is een supercompacte energiebron, maar het is lastig te gebruiken. Het kan niet zomaar rechtstreeks de verbrandingskamer van de motor (de mitochondriën) in rijden; het heeft een speciale bezorgwagen nodig om erin te komen.

Deze bezorgwagen wordt de "carnitine-shuttle" genoemd. Deze pakt vetmoleculen op en vervoert ze door een poort naar de motorruimte. Eenmaal binnen wordt het vet verbrand om energie op te wekken. Er is echter een cruciaal onderdeel van dit vrachtwagensysteem genaamd het "CPT II"-enzym. Zie CPT II als de laad- en losplaats bij de motordeur. Zijn taak is om het vet van de vrachtwagen af te halen en op de lopende band te leggen, zodat het verbrand kan worden. Als deze laad- en losplaats defect is, stapelen de vetvrachtwagens zich buiten de deur op, raakt de motor zonder vermogen en begint het hele systeem te sputteren en uit elkaar te vallen. Dit is wat er gebeurt bij een aandoening genaamd CPT II-deficiëntie. Het is een zeldzame genetische fout waarbij het lichaam moeite heeft om vet in energie om te zetten, wat leidt tot spierpijn en spierschade, vooral wanneer het lichaam gestrest wordt door inspanning of honger.

De Casus van de 63-jarige Mysterie

Dit artikel vertelt het verhaal van een 63-jarige man die al meer dan een decennium met een verwarrend medisch mysterie leefde. Sinds 2011 bezocht hij herhaaldelijk artsen vanwege ernstige spierpijn, zwakte en donkere, cola-kleurige urine. Deze symptomen waren tekenen van rhabdomyolyse, een conditie waarbij spiervezels afbreken en in de bloedbaan lekken. Jarenlang dachten artsen dat hij myositis had (een ontsteking van de spieren veroorzaakt door het immuunsysteem dat het eigen lichaam aanvalt). Ze voerden tests uit, gaven hem behandelingen en zagen hem keer op keer beter worden en weer verslechteren.

Maar er klopte iets niet. Telkens wanneer hij beter werd, leken zijn spieren in orde en waren zijn zenuwtesten normaal. Toch toonden zijn bloedtests een aanhoudend hoog niveau van creatinekinase (CK), een chemische stof die lekt uit beschadigde spieren. Tijdens zijn laatste ziekenhuisbezoek was zijn CK-waarde zelfs een verbijsterende 6.292 U/L. De artsen controleerden ook zijn bloed op auto-immuunziekten (zoals lupus of reumatoïde artritis) en vonden niets; al zijn immuunsysteem-markers waren negatief. Hij gebruikte geen medicijnen die gewoonlijk spieren beschadigen en hij had geen auto-ongeluk gehad.

De artsen realiseerden zich dat als zijn immuunsysteem hem niet aanviel en zijn zenuwen in orde waren, het probleem misschien wel lag in de manier waarop zijn spieren energie maakten. Ze vermoedden een "metabole myopathie" — een probleem met de brandstofverwerking van het lichaam. Om het puzzelstukje op te lossen, onderzochten ze zijn DNA.

De Genetische "Smoking Gun"

Het team voerde een uitgebreide genetische test uit, waarbij ze een panel van genen onderzochten die bekend staan om het veroorzaken van spierziekten. Ze vonden het antwoord: een specifieke, defecte instructie in het CPT2-gen. De patiënt had twee kopieën van een mutatie genaamd c.338C > T (p.Ser113Leu).

Simpel gezegd is deze mutatie een typefout in de handleiding voor het bouwen van de "laad- en losplaats" (het CPT II-enzym). Door deze typefout werkt de laad- en losplaats niet goed. Het lichaam van de patiënt kon langketenvetten niet naar de mitochondriën verplaatsen om ze te verbranden voor energie. Wanneer hij sportte of niet at, raakten zijn spieren zonder brandstof, braken ze af en veroorzaften ze de rhabdomyolyse-aanvallen.

Deze ontdekking was een grote zaak omdat de patiënt 63 jaar oud was. Normaal gesproken wordt een dergelijke genetische fout opgemerkt bij tieners of jongvolwassenen. Het feit dat hij meer dan 12 jaar lang onterecht werd gediagnosticeerd met "myositis", laat zien hoe verraderlijk deze aandoening kan zijn. Het artikel merkt op dat een spierbiopt dat jaren eerder was genomen, verkeerd was geïnterpreteerd als "myositis", waarschijnlijk omdat de spier ontstoken leek door de schade, en niet omdat het immuunsysteem er een aanval op uitvoerde. Het artikel stelt dat deze verkeerde interpretatie, gecombineerd met het gebrek aan een familiegeschiedenis van de ziekte, zorgde voor de lange vertraging in de diagnose.

Wat dit betekent voor de patiënt

Zodra de diagnose werd bevestigd, veranderde het behandelplan volledig. In plaats van te proberen een immuunsysteem te onderdrukken dat niet het probleem was, richtten de artsen zich op het beheren van de brandstoftoevoer. De patiënt kreeg het advies om:

• Langdurig vasten te vermijden: Laat het lichaam niet zonder suiker komen te zitten voordat het kan overschakelen op vet.
• Zware inspanning te vermijden: Duw de motor niet voorbij zijn breekpunt.
• Een specifiek dieet te volgen: Een dieet met weinig vet en veel koolhydraten om de suikerbrandstoftank vol te houden.

Het artikel concludeert dat deze casus een waarschuwing is voor artsen: als een volwassene last heeft van terugkerende spierafbraak, hoge CK-waarden en normale zenuwtesten, ga er dan niet zomaar vanuit dat het een auto-immuunziekte of een willekeurige blessure is. Het zou een metabole brandstofprobleem kunnen zijn zoals CPT II-deficiëntie, zelfs als de patiënt in de zestiger jaren zit. Het vroegtijdig diagnosticeren via genetische tests kan de cyclus van pijn doorbreken en onnodige, invasieve procedures voorkomen.