Inadvertent intra-arterial infusion of hydroxyethyl starch through a radial arterial line: a case report
Deze casus beschrijft een zeldzaam geval van onbedoelde intra-arteriële infusie van hydroxyethylzetmeel bij een septische patiënt, waarbij wordt benadrukt dat de fout het best werd geïdentificeerd door een viskeus aspiraat in plaats van golfvormveranderingen en dat systemische anticoagulatie gepast werd achtergehouden vanwege bloedingsrisico's, wat uiteindelijk resulteerde in behouden extremiteitperfusie.
Oorspronkelijk artikel gelicentieerd onder CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Dit is een AI-gegenereerde uitleg van het onderstaande artikel. Het is niet geschreven of goedgekeurd door de auteurs. Raadpleeg het oorspronkelijke artikel voor technische nauwkeurigheid. Lees de volledige disclaimer
In de hooggespannen omgeving van een operatiekamer vertrouwen artsen op dunne slangetjes die in de slagaders van een patiënt worden geplaatst om de bloeddruk in realtime te monitoren. Deze lijnen worden open en stromend gehouden door een continue, zachte druppel vloeistof, meestal een eenvoudige zoutoplossing gemengd met een kleine hoeveelheid bloedverdunner om stolsels te voorkomen. Deze opstelling is standaard voor patiënten die een grote operatie ondergaan of die kritiek ziek zijn. Echter, een zeldzame en gevaarlijke fout kan optreden als een zak vloeistof die bedoeld is voor een ader per ongeluk aan een slagader wordt aangesloten. Hoewel artsen zich er goed van bewust zijn dat het injecteren van het verkeerde medicijn in een slagader ernstige weefselschade kan veroorzaken, is het specifieke risico van het per ongeluk rondpompen van een dikke, geleiachtige vloeistof in een slagader niet goed begrepen. Deze onzekerheid laat medische teams onzeker achter over hoe ze moeten reageren wanneer een dergelijke fout optreedt, met name over de vraag of de patiënt moet worden overspoeld met meer bloedverdunners om stolsels te voorkomen, een zet die rampzalig kan zijn als de patiënt al een risico loopt op bloedingen.
Een team van anesthesiologen in een groot medisch centrum in India heeft onlangs een casus gedocumenteerd die deze vragen verheldert. Zij beschreven een incident waarbij een man in de veertig werd binnengebracht in de operatiekamer voor een spoedoperatie om een geperforeerde darm te repareren. De patiënt verkeerde al in een kwetsbare staat, lijdend aan een ernstige infectie en een lage lichaamstemperatuur. Om zijn toestand te monitoren, plaatste het medische team een katheter in de slagader van zijn rechterpols. Tijdens de chaotische voorbereiding op de operatie werd een zak hydroxyethylzetmeel, een dikke synthetische vloeistof die gebruikt wordt om het bloedvolume te ondersteunen, per ongeluk gemengd met heparine en aangesloten op de arteriële lijn in plaats van de standaard zoutwaterflush. Deze fout gebeurde omdat de zakken er bijna identiek uitzagen en naast elkaar werden bewaard.
Ongeveer twee uur lang druppelde de vloeistof de slagader in. Het eerste teken dat er iets mis was, kwam van de monitor, die een afgeplatte, trage golfvorm liet zien. De artsen konden echter niet zeker weten of dit werd veroorzaakt door de verkeerde vloeistof, aangezien de lage lichaamstemperatuur en het lage bloedvolume van de patiënt hetzelfde signaal hadden kunnen veroorzaken. De ware aard van de fout werd pas onthuld toen een verpleegkundige probeerde een bloedmonster uit de lijn te treken. In plaats van de verwachte donkerrode vloeistof, vulde de spuit zich met een opvallend dikke, viskeuze vloeistof. Deze fysieke waarneming, in plaats van de meting van de monitor, bevestigde dat de dikke zetmeeloplossing de slagader was binnengekomen.
Het medische team stopte de infusie onmiddellijk. De totale hoeveelheid vloeistof die de slagader was binnengekomen was zeer klein, ongeveer zes milliliter. Ze aspireerden de lijn, spoelden deze met de juiste zoutoplossing en bevestigden dat de bloedstroom naar de hand sterk bleef. De hand van de patiënt bleef warm, en pulsen waren voelbaar in zowel de pols als de elleboog. Ondanks de initiële angst dat de dikke vloeistof een stolsel zou veroorzaken, besloot het team tegen het toedienen van een grote dosis systemische heparine, een krachtige bloedverdunner. Zij redeneerden dat de patiënt al een hoog risico op bloedingen liep vanwege zijn ernstige infectie en de grote buikoperatie die hij onderging. Het toevoegen van meer bloedverdunners zou weinig voordeel bieden voor een stolsel dat mogelijk niet eens zou vormen, terwijl het de kans op ongecontroleerde bloedingen uit zijn chirurgische wonden aanzienlijk zou vergroten.
Gedurende de volgende dagen en weken herstelde de patiënt zonder complicaties. Echografieën uitgevoerd op de eerste, tweede, derde, vijfde en zevende dag na de operatie toonden aan dat de slagader open bleef met een normale bloedstroom. Een vervolgscan zes maanden later bevestigde dat de slagader nog steeds vrij was, en de patiënt had geen verlies van functie of gevoel in zijn hand. Het enige symptoom dat hij ervoer, was een milde pijn in zijn onderarm die binnen enkele dagen verdween. De auteurs van het verslag concludeerden dat de fout betrouwbaarder werd geïdentificeerd door de fysieke textuur van de vloeistof die uit de lijn werd getrokken dan door de golfvorm van de monitor, die misleidend kan zijn. Bovendien voerden zij aan dat de instinctieve neiging om een dergelijke fout agressief te behandelen met sterke bloedverdunners getemperd moet worden, vooral bij patiënten die al gevoelig zijn voor bloedingen.
Deze casus benadrukt dat hoewel de fout van het aansluiten van de verkeerde vloeistof een bekend gevaar is, de specifieke reactie op een dik colloïd dat een slagader binnendringt, niet dezelfde paniek vereist als een giftig medicijn. De dikke vloeistof heeft het ledemaat niet doen afsterven of de slagader doen sluiten, waarschijnlijk omdat het volume klein was en de natuurlijke bloedstroom in de hand van de patiënt robuust genoeg is om dit te compenseren. De beslissing van het medische team om de agressieve behandeling achterwege te laten, bleek juist, aangezien de toestand van de patiënt stabiel bleef zonder de noodzaak van gevaarlijke interventies. Als reactie op dit incident heeft het ziekenhuis sindsdien de protocollen gewijzigd om verschillende soorten vloeistofzakken te scheiden, kleurgecodeerde labels te gebruiken en een tweede persoon te verplichten om elke vloeistof te controleren voordat deze aan een patiënt wordt aangesloten. Het verslag dient als een herinnering dat in de geneeskunde het observeren van de fysieke realiteit van een situatie meerzeggend kan zijn dan de signalen op een scherm, en dat het meest voorzichtige pad niet altijd het veiligste pad is.
Verdrinkt u in papers in uw vakgebied?
Ontvang dagelijkse digests van de nieuwste papers die bij uw onderzoekswoorden passen — met technische samenvattingen, in uw taal.