Inadvertent intra-arterial infusion of hydroxyethyl starch through a radial arterial line: a case report
Ce rapport de cas décrit un cas rare d'infusion intra-artérielle accidentelle d'hydroxyéthyl amidon chez un patient septique, soulignant que l'erreur a été mieux identifiée par un aspirat visqueux plutôt que par des changements de morphologie d'onde et que l'anticoagulation systémique a été appropriément suspendue en raison des risques hémorragiques, ce qui a finalement permis de préserver la perfusion du membre.
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Dans l'environnement à enjeux élevés d'une salle d'opération, les médecins comptent sur de fins tubes insérés dans les artères d'un patient pour surveiller la pression artérielle en temps réel. Ces lignes sont maintenues ouvertes et fluides par un goutte-à-goutte continu et doux d'un liquide, généralement une simple solution saline mélangée à une infime quantité d'anticoagulant pour prévenir la formation de caillots. Cette configuration est standard pour les patients subissant une chirurgie majeure ou ceux qui sont dans un état critique. Cependant, une erreur rare et dangereuse peut se produire si un sac de liquide destiné à une veine est accidentellement connecté à une artère. Bien que les médecins soient parfaitement conscients que l'injection du mauvais médicament dans une artère peut causer de graves dommages tissulaires, les risques spécifiques liés à l'injection accidentelle d'un liquide épais et gélatineux dans une artère ne sont pas bien compris. Cette incertitude laisse les équipes médicales perplexes quant à la manière de réagir lorsqu'une telle erreur survient, particulièrement concernant la question de savoir s'il faut inonder le système du patient avec davantage d'anticoagulants, une décision qui pourrait être désastreuse si le patient est déjà à risque d'hémorragie.
Une équipe d'anesthésistes d'un centre médical majeur en Inde a récemment documenté un cas qui clarifie ces questions. Ils ont décrit un incident impliquant un homme dans la quarantaine qui a été transporté d'urgence en salle d'opération pour réparer une perforation intestinale. Le patient était déjà dans un état fragile, souffrant d'une infection sévère et d'une hypothermie. Pour surveiller son état, l'équipe médicale a placé un cathéter dans l'artère de son poignet droit. Durant la préparation chaotique de la chirurgie, un sac d'hydroxyéthyl d'amidon, un liquide synthétique épais utilisé pour soutenir le volume sanguin, a été accidentellement mélangé à de l'héparine et connecté à la ligne artérielle au lieu de la solution saline standard. Cette erreur s'est produite car les sacs se ressemblaient presque de manière identique et étaient stockés l'un à côté de l'autre.
Le liquide a coulé dans l'artère pendant environ deux heures. Le premier signe que quelque chose n'allait pas est venu du moniteur, qui affichait une onde de forme aplatie et léthargique. Cependant, les médecins ne pouvaient pas être certains que cela était causé par le mauvais liquide, car la faible température corporelle et le faible volume sanguin du patient auraient pu provoquer le même signal. La véritable nature de l'erreur n'a été révélée que lorsqu'une infirmière a tenté de prélever un échantillon de sang de la ligne. Au lieu du liquide rouge foncé attendu, la seringue s'est remplie d'un liquide étonnamment épais et visqueux. Cette observation physique, plutôt que la lecture du moniteur, a confirmé que la solution d'amidon épaisse était entrée dans l'artère.
L'équipe médicale a immédiatement interrompu la perfusion. La quantité totale de liquide qui est entrée dans l'artère était très faible, environ six millilitres. Ils ont aspiré la ligne, l'ont rincée avec la solution saline correcte et ont confirmé que le flux sanguin vers la main restait fort. La main du patient est restée chaude, et les pouls étaient perceptibles au poignet et au coude. Malgré la crainte initiale que le liquide épais ne provoque un caillot, l'équipe a décidé de ne pas administrer au patient une dose systémique d'héparine, un puissant anticoagulant. Ils ont estimé que le patient présentait déjà un risque élevé d'hémorragie en raison de son infection sévère et de la chirurgie abdominale majeure qu'il subissait. Ajouter davantage d'anticoagulants aurait offert peu de bénéfices pour un caillot qui pourrait ne pas se former, tout en augmentant considérablement le danger d'hémorragies incontrôlées provenant de ses plaies chirurgicales.
Au cours des jours et des semaines suivants, le patient s'est rétabli sans complication. Des échographies réalisées aux premier, deuxième, troisième, cinquième et septième jours après la chirurgie ont montré que l'artère était restée ouverte avec un flux sanguin normal. Un examen de suivi six mois plus tard a confirmé que l'artère était toujours dégagée, et le patient n'avait aucune perte de fonction ou de sensation dans sa main. Le seul symptôme qu'il a ressenti était une légère douleur dans l'avant-bras qui a disparu en quelques jours. Les auteurs du rapport ont conclu que l'erreur était identifiée plus de manière fiable par la texture physique du liquide prélevé de la ligne que par la forme d'onde du moniteur, laquelle peut être trompeuse. De plus, ils ont soutenu que l'instinct de traiter agressivement une telle erreur avec de puissants anticoagulants doit être tempéré, surtout chez les patients qui sont déjà sujets aux saignements.
Ce cas souligne que, bien que l'erreur de connexion du mauvais liquide soit un danger connu, la réaction spécifique à l'entrée d'un colloïde épais dans une artère ne nécessite pas le même état de panique qu'un médicament toxique. Le liquide épais n'a pas provoqué la mort du membre ni la fermeture de l'artère, probablement parce que le volume était faible et que le flux sanguin naturel de la main est assez robuste pour compenser. La décision de l'équipe médicale de ne pas recourir à un traitement agressif s'est avérée correcte, car l'état du patient est resté stable sans nécessiter d'interventions dangereuses. En réponse à cet événement, l'hôpital a depuis modifié ses protocoles pour séparer les différents types de sacs de liquide, utiliser des étiquettes avec codes couleurs et exiger qu'une seconde personne vérifie tout liquide avant qu'il ne soit connecté à un patient. Le rapport sert de rappel qu'en médecine, observer la réalité physique d'une situation peut être plus révélateur que les signaux sur un écran, et que la voie la plus prudente n'est pas toujours la plus sûre.
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