Inadvertent intra-arterial infusion of hydroxyethyl starch through a radial arterial line: a case report
Este relato de caso descreve um episódio raro de infusão intra-arterial inadvertida de amido de hidroxietila em um paciente séptico, destacando que o erro foi melhor identificado por um aspirado viscoso em vez de alterações na onda, e que a anticoagulação sistêmica foi apropriadamente suspensa devido aos riscos de sangramento, resultando, em última análise, na preservação da perfusão do membro.
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No ambiente de alto risco de uma sala de cirurgia, os médicos dependem de tubos finos inseridos nas artérias de um paciente para monitorar a pressão arterial em tempo real. Essas linhas são mantidas abertas e fluindo por meio de um gotejamento contínuo e suave de fluido, geralmente uma solução salina simples misturada com uma pequena quantidade de um anticoagulante para prevenir coágulos. Essa configuração é padrão para pacientes que passam por cirurgias de grande porte ou para aqueles que estão em estado crítico. No entanto, um erro raro e perigoso pode ocorrer se um saco de fluido destinado a uma veia for acidentalmente conectado a uma artéria. Embora os médicos estejam bem cientes de que injetar o medicamento errado em uma artéria pode causar danos teciduais graves, os riscos específicos de bombear acidentalmente um fluido espesso e gelatinoso para dentro de uma artéria não são bem compreendidos. Essa incerteza deixa as equipes médicas sem saber como reagir quando tal erro acontece, particularmente em relação a se devem inundar o sistema do paciente com mais anticoagulantes, um movimento que poderia ser desastroso se o paciente já estiver em risco de sangramento.
Uma equipe de anestesiologistas de um grande centro médico na Índia documentou recentemente um caso que esclarece essas questões. Eles descreveram um incidente envolvendo um homem na casa dos quarenta anos que foi levado às pressas para a sala de cirurgia para uma cirurgia de emergência para reparar um intestino perfurado. O paciente já estava em um estado frágil, sofrendo de uma infecção grave e baixa temperatura corporal. Para monitorar sua condição, a equipe médica colocou um cateter na artéria do pulso direito de seu paciente. Durante a preparação caótica para a cirurgia, um saco de hidroxietil amido, um fluido sintético espesso usado para apoiar o volume sanguíneo, foi erroneamente misturado com heparina e conectado à linha arterial em vez da solução salina padrão. Esse erro ocorreu porque os sacos pareciam quase idênticos e estavam armazenados um ao lado do outro.
Por cerca de duas horas, o fluido gotejou na artéria. O primeiro sinal de que algo estava errado veio do monitor, que mostrou um padrão de onda achatado e lento. No entanto, os médicos não podiam ter certeza de que isso era causado pelo fluido errado, pois a baixa temperatura corporal e o baixo volume sanguíneo do paciente poderiam causar o mesmo sinal. A verdadeira natureza do erro só foi revelada quando uma enfermeira tentou coletar uma amostra de sangue da linha. Em vez do esperado líquido vermelho escuro, a seringa encheu-se com um fluido surpreendentemente espesso e viscoso. Essa observação física, em vez da leitura do monitor, confirmou que a solução de amido espessa havia entrado na artéria.
A equipe médica interrompeu imediatamente a infusão. A quantidade total de fluido que entrou na artéria foi muito pequena, aproximadamente seis mililitros. Eles aspiraram a linha, a lavaram com a solução salina correta e confirmaram que o fluxo sanguíneo para a mão permanecia forte. A mão do paciente permaneceu quente, e os pulsos foram sentidos tanto no pulso quanto no cotovelo. Apesar do medo inicial de que o fluido espesso causaria um coágulo, a equipe decidiu não administrar ao paciente uma dose alta de heparina sistêmica, um poderoso anticoagulante. Eles raciocinaram que o paciente já estava em alto risco de sangramento devido à sua infecção grave e à grande cirurgia abdominal que estava realizando. Adicionar mais anticoagulantes ofereceria pouco benefício para um coágulo que poderia não se formar, enquanto aumentaria significamente o perigo de sangramento incontrolável de suas feridas cirúrgicas.
Ao longo dos dias e semanas seguintes, o paciente recuperou-se sem complicações. Ultrassonografias realizadas no primeiro, segundo, terceiro, quinto e sétimo dias após a cirurgia mostraram que a artéria permaneceu aberta com fluxo sanguíneo normal. Um exame de acompanhamento seis meses depois confirmou que a artéria ainda estava limpa, e o paciente não apresentou perda de função ou sensibilidade em sua mão. O único sintoma que ele experimentou foi uma dor leve no antebraço que desapareceu em poucos dias. Os autores do relatório concluíram que o erro foi identificado de forma mais confiável pela textura física do fluido extraído da linha do que pela onda do monitor, que pode ser enganosa. Além disso, argumentaram que o instinto de tratar agressivamente tal erro com fortes anticoagulantes deve ser temperado, especialmente em pacientes que já são propensos a sangramentos.
Este caso destaca que, embora o erro de conectar o fluido errado seja um perigo conhecido, a reação específica à entrada de um coloide espesso em uma artéria não requer o mesmo pânico que um medicamento tóxico. O fluido espesso não causou a morte do membro nem o fechamento da artéria, provavelmente porque o volume foi pequeno e o fluxo sanguíneo natural do corpo na mão é robusto o suficiente para compensar. A decisão da equipe médica de conter o tratamento agressivo provou-se correta, pois a condição do paciente permaneceu estável sem a necessidade de intervenções perigosas. Em resposta a este evento, o hospital alterou desde então seus protocolos para separar diferentes tipos de sacos de fluido, usar etiquetas codificadas por cores e exigir que uma segunda pessoa verifique qualquer fluido antes de ser conectado a um paciente. O relatório serve como um lembrete de que, na medicina, observar a realidade física de uma situação pode ser mais revelador do que os sinais em uma tela, e que o caminho mais cauteloso nem sempre é o mais seguro.
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