Salvage computed tomography-guided brachytherapy for patients with postoperative vaginal recurrence of endometrial cancer

Wanneer een vrouw de diagnose endometriumcarcinoom krijgt, is de meest voorkomende eerste stap een operatie om de baarmoeder te verwijderen. Artsen bekijken vervolgens het weefsel onder een microscoop om te bepalen of het risico groot is dat de kanker terugkeert. Als het risico hoog is, voegen ze vaak bestraling of chemotherapie toe om dit risico te verkleinen. Echter, zelfs met deze voorzorgsmaatregelen kan de kanker soms terugkeren, specifiek in het weefsel van de vagina waar de operatie heeft plaatsgevonden. Wanneer dit gebeurt, verschuift het doel naar het redden van het leven van de patiënt en het voorkomen dat de kanker zich verder verspreidt. De uitdaging voor artsen is het bepalen van de beste manier om straling toe te dienen aan een klein, specifiek gebied dat al is geoperateerd, zonder de nabijgelegen blaas of darmen te beschadigen. Deze delicate balans vereist precieze targeting, en de instrumenten die worden gebruikt om de kanker te zien en te behandelen, zijn de afgelopen jaren aanzienlijk geëvolueerd.

Een team van onderzoekers aan de Tohoku Universiteit in Japan heeft onlangs gekeken naar hoe zij vrouwen behandelden die precies met deze situatie te maken kregen. Deze vrouwen hadden een operatie ondergaan voor endometriumcarcinoom en later was de kanker teruggekeerd in hun vagina. Geen van deze vrouwen had eerder radiotherapie ontvangen, wat betekende dat zij kandidaten waren voor een tweede ronde van behandeling. De artsen gebruikten een techniek genaamd brachytherapie, waarbij een stralingsbron direct in of zeer dicht bij de tumor wordt geplaatst. Om er zeker van te zijn dat de straling de juiste plek raakte, gebruikten ze een CT-scanner, hetzelfde type machine dat wordt gebruikt voor gedetailleerde röntgenfoto's, om de plaatsing van kleine naalden of applicatoren te begeleiden. Deze methode stelde hen in staat om de tumor en de omliggende organen in realtime te zien, waardoor werd gewaarborgd dat de stralingsdosis hoog genoeg was om de kankercellen te doden, maar laag genoeg om gezond weefsel te beschermen.

De studie richtte zich op twee hoofdgroepen patiënten. In de ene groep konden de artsen de terugkerende tumor duidelijk zien op de CT-scans; in de andere groep was de tumor te klein om op de beelden te detecteren. Vaginale recidive werd vastgesteld door visuele inspectie en bevestigd door cytologische of histologische evaluatie, maar het onderscheid tussen de groepen was gebaseerd op de vraag of de tumor detecteerbaar was op beeldvorming. Het behandelplan varieerde op basis van wat de artsen zagen. Voor degenen met zichtbare tumoren werd de straling toegediend in minder sessies, maar met een hogere totale dosis. Voor degenen met onzichtbare tumoren werd de behandeling over meer sessies verspreid, hoewel de totale dosis over het algemeen lager was. De onderzoekers berekenden de totale stralingsdosis die de tumor ontving, waarbij verschillende soorten bestralingsschema's werden omgezet naar één standaardgetal om ze eerlijk te kunnen vergelijken. Ze vonden dat de gemiddelde dosis die aan het hoog-risicogebied werd toegediend 70,5 Gy was.

De resultaten toonden aan dat deze aanpak zeer effectief was bij het stoppen van de kanker in de vagina. Na drie jaar vertoonde ongeveer 86% van de vrouwen geen tekenen van de terugkeer van de kanker in dat specifieke gebied. De onderzoekers ontdekten een duidelijke link tussen de hoeveelheid straling die de tumor ontving en het succes van de behandeling. Wanneer de tumor een dosis van ten minste 67,3 Gy ontving, was de lokale controle ratio perfect, met geen enkele recidive in die groep. Echter, wanneer de dosis lager was, kwam de kanker vaker terug. Dit was bijzonder merkbaar bij de groep met onzichtbare tumoren, die lagere doses ontvingen en vaker te maken kregen met lokale falen. De studie suggereert dat zelfs wanneer een tumor te klein is om te zien, deze nog steeds een sterke dosis straling nodig heeft om effectief onder controle te worden gebracht.

Hoewel de succesvolle controle van de kanker lokaal was, benadrukte de studie een aanzienlijke resterende uitdaging. Terwijl de straling de kanker in de vagina stopte, ontwikkelden veel patiënten nieuwe kankervlekken in andere delen van hun lichaam, zoals de longen of lymfeklieren. Tegen de driejaarsgrens had bijna de helft van de patiënten ergens in hun lichaam een recidive ervaren, en afstandelijke metastase (uitzaaiing) was de primaire reden voor het falen van de behandeling. De onderzoekers ontdekten dat patiënten met zichtbare tumoren en patiënten met risicovolle kenmerken van hun oorspronkelijke operatie vaker te maken kregen met deze afstandelijke problemen. Dit geeft aan dat de kanker mogelijk al microscopisch naar andere gebieden was verspreid voordat de vaginale recidive zelfs werd gedetecteerd.

De studie keek ook naar de veiligheid van de behandeling. De meeste patiënten leden niet aan ernstige bijwerkingen, maar een klein aantal ervoer complicaties. Drie patiënten ontwikkelden ernstige vaginale ontsteking, wat de onderzoekers opmerkten nadat zij een specifiek medicijn genaamd lenvatinib waren gaan gebruiken voor hun kanker. Dit medicijn staat erom bekend de kanker te bestrijden, maar kan ook het herstel van weefsels die met straling zijn behandeld vertragen. Twee andere patiënten ervoeren matige ontsteking in hun rectum. Deze bevindingen dienen als een herinnering dat het combineren van radiotherapie met bepaalde kankermedicijnen zorgvuldige timing en monitoring vereist om schade aan gezond weefsel te voorkomen.

Uiteindelijk bevestigt dit onderzoek dat het gebruik van CT-scans om radiotherapie te begeleiden een krachtig hulpmiddel is bij de behandeling van vaginale recidive van endometriumcarcinoom. Het biedt een hoge kans op het genezen van de kanker in de vagina, mits de artsen een voldoende dosis toedienen. De studie maakt echter ook duidelijk dat het controleren van de kanker op één plek niet genoeg is als deze al elders is verspreid. De auteurs suggereren dat voor patiënten met zichtbare tumoren of hoog-risicofactoren, artsen moeten overwegen om bekkenbestraling (whole pelvic radiation) of andere systemische behandelingen toe te voegen om het risico op afstandelijke verspreiding aan te pakken. Voor nu lijkt de beste strategie een combinatie te zijn van precieze, hooggedoseerde lokale behandeling en waakzame monitoring om nieuwe problemen vroegtijdig te detecteren, zodat de focus gericht blijft op zowel de lokale strijd als de bredere oorlog tegen de ziekte.