The EXPOS Score for Predicting First-Pass Failure During Video Laryngoscopic Intubation in Critically Ill Adults: Development and External Validation

In de hooggespannen omgeving van een spoedeisende hulp of een intensive care unit is het veiligstellen van de luchtweg van een patiënt vaak de meest cruciale stap om een leven te redden. Wanneer iemand niet uit zichzelf kan ademen, moeten artsen een slangetje door de keel naar beneden brengen om de persoon met een beademingsapparaat te verbinden. Deze procedure, bekend als intubatie, is moeilijk en gevaarlijk, vooral wanneer de patiënt kritiek ziek is. Het doel is om de tube bij de allereerste poging te plaatsen. Als de eerste poging mislukt, blijft de patiënt langer zonder zuurstof, wat kan leiden tot ernstige hersenschade, hartproblemen of zelfs de dood. Om dit proces gemakkelijker te maken, gebruiken artsen steeds vaker videolaryngoscopen, apparaten die lijken op standaardinstrumenten maar een piepklein cameraatje aan het uiteinde hebben om een duidelijker zicht op de keel te geven. Zelfs met dit betere zicht kan de procedure echter nog steeds mislukken, en tot nu toe was er geen eenvoudige manier voor een arts om naar een patiënt te kijken voordat hij begint en te weten hoe groot de kans is dat de eerste poging slaagt.

Een team van onderzoekers zette zich in om dit probleem op te lossen door een nieuw hulpmiddel te creëren genaamd de EXPOS-score. Ze analyseerden gegevens van duizenden echte patiënten die een noodintubatie hadden ondergaan met videolaryngoscopen in de Verenigde Staten en Frankrijk. Door nauwkeurig naar de details van deze procedures te kijken, identificeerden ze zes specifieke factoren die gecontroleerd konden worden nog voordat de arts de patiënt aanraakte. Deze factoren omvatten het lichaamsgewicht van de patiënt, of er sprake is van een geschiedenis van longziekten, hoe breed de mond geopend kan worden, de afstand tussen de kin en het adamsappel, of de keel gevuld is met vocht of zwelling, en hoeveel ervaring de arts die de procedure uitvoert heeft. De onderzoekers combineerden deze zes elementen in een eenvoudig puntensysteem. Een patiënt met een hoge score loopt een groter risico op een mislukte eerste poging, terwijl een lage score wijst op een soepeler verloop.

De studie begon met het verzamelen van informatie over 1.651 volwassenen die werden geïntubeerd in noodsituaties. In deze groep mislukten ongeveer 15 procent van de eerste pogingen om de tube correct te plaatsen. De onderzoekers gebruikten een statistische methode om te testen welke van de dertien mogelijke waarschuwingssignalen die zij hadden verzameld, daadwerkelijk gekoppeld waren aan deze mislukkingen. Ze ontdekten dat zes van deze factoren eruit sprongen als de belangrijkste voorspellers. Zo had een patiënt met een hogere BMI meer kans op problemen, evenals een patiënt met een beperkte mondopening of een korte afstand tussen de kin en de keel. Interessant genoeg was ook de afwezigheid van chronische longziekte een factor, evenals de aanwezigheid van afscheidingen of zwelling in de bovenste luchtwegen. Misschien wel het meest significantelijk was dat het ervaringsniveau van de arts ertoe deed; artsen met minder dan tien eerdere intubaties achter hun naam hadden meer moeite dan artsen met uitgebreide ervaring.

Om deze bevindingen om te zetten in een bruikbaar instrument, kende het team punten toe aan elke factor op basis van hoe sterk deze het falen voorspelde. Zo voegde het hebben van een zeer hoge BMI drie punten toe aan de score, terwijl een arts met zeer weinig ervaring twee punten toevoegde. De totale score kon variëren van nul tot twaalf. Wanneer ze deze score testten op de oorspronkelijke groep patiënten, presteerde het goed en bereikte een AUC van 0,70, waarbij het correct onderscheid maakte tussen degenen die zouden slagen en degenen die zouden falen. Dit is vergelijkbaar met hoe een weersvoorspelling regen kan voorspellen met matige zekerheid; het is niet perfect, maar het is veel beter dan een willekeurige gok.

De ware test van elk medisch voorspellingsinstrument is of het werkt op een compleet andere groep mensen. De onderzoekers namen hun score en pasten deze toe op een tweede groep van 183 patiënten uit een andere studie in Frankrijk. Deze groep vertoonde enkele verschillen, zoals een hoger percentage keelzwellingen en een groter aandeel minder ervaren artsen. Ondanks deze verschillen hield de score stand. Het identificeerde het risico op falen in deze nieuwe groep met een vergelijkbaar niveau van nauwkeurigheid, met een score van rond de 72 procent. Dit suggereert dat het instrument niet slechts een toevalstreffer is van één specifieke kliniek of land, maar een betrouwbare methode die de fundamentele uitdagingen van de procedure vastlegt.

De onderzoekers benadrukken dat deze score geen toverstaf is die succes garandeert, noch vervangt het de vaardigheid en het oordeelsvermogen van het medische team. In plaats daarvan dient het als een waarschuwingssysteem. Als een patiënt een hoge score heeft, weet het team dat ze een moeilijke situatie tegemoet gaan. Deze kennis stelt hen in staat om de voorbereiding anders aan te pakken voordat de procedure begint. Ze kunnen de meest ervaren arts die beschikbaar is oproepen, extra zuigapparatuur klaarzetten om vloeistoffen te verwijderen, of een back-upstrategie plannen voor het geval de eerste poging niet slaagt. De studie laat zien dat, zelfs met geavanceerde videotechnologie, de fysieke anatomie van de patiënt en de vaardigheid van de operator de beslissende factoren blijven in de vraag of de luchtweg bij de eerste poging wordt veiliggesteld.

Hoewel de resultaten veelbelovend zijn, merken de auteurs er voorzichtig bij op dat de score verdere tests nodig heeft. De groep patiënten die werd gebruikt voor de tweede test was relatief klein, en de studie was gebaseerd op gegevens uit eerdere trials in plaats van een nieuw experiment dat specifelijk was ontworpen om de score te testen. De onderzoekers concluderen dat de EXPOS-score een nuttige toevoeging is aan de gereedschapskist van de acute zorg, omdat het een manier biedt om problemen te voorzien voordat ze gebeuren. Ze suggereren dat toekomstige studies moeten onderzoeken of het gebruik van deze score om de voorbereiding te sturen daadwerkelijk leidt tot betere resultaten voor patiënten, zoals minder complicaties en hogere overlevingskansen. Voor nu vormt het een eenvoudige, op bewijs gebaseerde manier om een beetje meer helderheid te brengen in een van de meest chaotische momenten in de spoedeisende geneeskunde.