The EXPOS Score for Predicting First-Pass Failure During Video Laryngoscopic Intubation in Critically Ill Adults: Development and External Validation

No ambiente de alto risco de uma sala de emergência ou de uma unidade de terapia intensiva, assegurar as vias aéreas de um paciente é frequentemente o passo mais crítico para salvar uma vida. Quando uma pessoa não consegue respirar sozinha, os médicos devem inserir um tubo pela garganta para conectá-la a um ventilador. Este procedimento, conhecido como intubação, é difícil e perigoso, especialmente quando o paciente está criticamente enfermo. O objetivo é inserir o tubo logo na primeira tentativa. Se a primeira tentativa falhar, o paciente fica sem oxigênio por mais tempo, o que pode levar a danos cerebrais graves, problemas cardíacos ou até à morte. Para tornar este processo mais fácil, os médicos utilizam cada vez mais videolaringoscópios, dispositivos que se parecem com ferramentas padrão, mas que possuem uma pequena câmera na extremidade para proporcionar uma visão mais clara da garganta. No entanto, mesmo com esta visão melhorada, o procedimento ainda pode falhar e, até agora, não havia uma maneira simples de um médico observar um paciente antes de começar e saber qual é a probabilidade de sucesso da primeira tentativa.

Uma equipa de investigadores decidiu resolver este problema criando uma nova ferramenta chamada EXPOS Score. Eles analisaram dados de milhares de pacientes reais que foram submetidos a intubações de emergência com videolaringoscópios nos Estados Unidos e em França. Ao analisar detalhadamente estes procedimentos, identificaram seis fatores específicos que poderiam ser verificados antes mesmo de o médico tocar no paciente. Estes fatores incluem o peso corporal do paciente, se ele tem histórico de doença pulmonar, o quão larga consegue abrir a boca, a distância entre o queixo e o pomo de Adão, se a garganta está cheia de fluidos ou inchada, e o nível de experiência do médico que realiza o procedimento. Os investigadores combinaram estes seis elementos num sistema de pontos simples. Um paciente com uma pontuação alta corre maior risco de uma falha na primeira tentativa, enquanto uma pontuação baixa sugere um caminho mais suave.

O estudo começou por recolher informações de 1.651 adultos que foram intubados em contextos de emergência. Neste grupo, cerca de 15 por cento das primeiras tentativas falharam ao colocar o tubo corretamente. Os investigadores utilizaram um método estatístico para testar quais dos treze possíveis sinais de alerta recolhidos estavam realmente ligados a estas falhas. Eles descobriram que seis deles se destacavam como os preditores mais importantes. Por exemplo, um paciente com um índice de massa corporal mais elevado tinha mais probabilidades de ter dificuldades, tal como um paciente com abertura bucal limitada ou uma distância curta entre o queixo e a garganta. Curiosamente, a ausência de doença pulmonar crónica também era um fator, assim como a presença de secreções ou inchaço nas vias aéreas superiores. Talvez o mais significativo seja que o nível de experiência do médico importava; aqueles com menos de dez intubações anteriores sob o cinto tinham mais probabilidades de enfrentar dificuldades do que aqueles com vasta experiência.

Para transformar estas descobertas numa ferramenta utilizável, a equipa atribuiu pontos a cada fator com base na força com que este previa a falha. Por exemplo, ter um índice de massa corporal muito elevado adicionava três pontos à pontuação, enquanto ter um médico com muito pouca experiência adicionava dois pontos. A pontuação total podia variar de zero a doze. Quando testaram esta pontuação no grupo original de pacientes, ela teve um bom desempenho, atingindo um AUC de 0,70, distinguindo corretamente entre aqueles que teriam sucesso e aqueles que falhariam. Isto é semelhante à forma como uma previsão meteorológica prevê chuva com confiança moderada; não é perfeita, mas é muito melhor do que um palpite aleatório.

O verdadeiro teste de qualquer ferramenta de previsão médica é saber se funciona num grupo de pessoas completamente diferente. Os investigadores aplicaram a sua pontuação a um segundo grupo de 183 pacientes de um ensaio diferente em França. Este grupo tinha algumas diferenças, tais como uma taxa mais elevada de inchaço na garganta e uma proporção maior de médicos menos experientes. Apesar destas diferenças, a pontuação manteve-se. Identificou corretamente o risco de falha neste novo grupo com um nível de precisão semelhante, registando cerca de 72 por cento. Isto sugere que a ferramenta não é apenas um acaso de um hospital ou país específico, mas um método fiável que captura os desafios fundamentais do procedimento.

Os investigadores enfatizam que esta pontuação não é uma varinha mágica que garante o sucesso, nem substitui a habilidade e o julgamento da equipa médica. Em vez disso, serve como um sistema de alerta. Se um paciente tem uma pontuação alta, a equipa sabe que está a entrar numa situação difícil. Este conhecimento permite-lhes preparar-se de forma diferente antes de o procedimento começar. Podem chamar o médico mais experiente disponível, ter equipamento de sucção extra pronto para limpar fluidos ou planear uma estratégia de reserva caso a primeira tentativa não funcione. O estudo mostra que, mesmo com tecnologia de vídeo avançada, a anatomia física do paciente e a habilidade do operador continuam a ser os fatores decisivos para que as vias aéreas sejam asseguradas à primeira tentativa.

Embora os resultados sejam promissores, os autores advertem cuidadosamente que a pontuação necessita de mais testes. O grupo de pacientes utilizado para o segundo teste era relativamente pequeno, e o estudo baseou-se em dados de ensaios passados, em vez de um novo experimento desenhado especificamente para testar a pontuação. Os investigadores concluem que o EXPOS Score é uma adição útil ao conjunto de ferramentas da medicina de cuidados críticos, oferecendo uma forma de antecipar problemas antes que eles aconteçam. Eles sugerem que estudos futuros devem analisar se o uso desta pontuação para orientar a preparação leva, de facto, a melhores resultados para os pacientes, tais como menos complicações e taxas de sobrevivência mais elevadas. Por agora, permanece como uma forma simples e baseada em evidências de trazer um pouco mais de clareza a um dos momentos mais caóticos da medicina de emergência.