Chyme reinfusion using the Insides System to reduce parenteral nutrition dependence in Type 2 intestinal failure: multicentre randomised controlled trial (REINFUSE)

Este ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico demonstra que a reinserção de quimo assistida por dispositivo utilizando o Sistema Insides reduz significativamente a dependência de nutrição parenteral e alcança a cessação completa em uma proporção substancial de pacientes com falência intestinal tipo 2 devido a enterostomia dupla ou fístula enterocutânea, mantendo um perfil de segurança aceitável.

O essencial

O Problema: Um Sistema de Encanamento Quebrado

Imagine o seu sistema digestivo como uma rede complexa de encanamento. Em alguns pacientes, um cano principal (o intestino) foi cortado ou danificado, criando um "duplo vazamento" (uma condição chamada Insuficiência Intestinal Tipo 2). Como o cano está quebrado, alimentos e líquidos não conseguem percorrer todo o caminho pelo corpo para serem absorvidos.

Em vez de serem absorvidos, esses nutrientes e fluidos vazam para fora do corpo através de uma estoma (uma abertura na barriga). Para manter esses pacientes vivos, os médicos precisam contornar completamente o encanamento quebrado e alimentá-los diretamente em suas veias através de um tubo. Isso é chamado de Nutrição Parenteral (NP).

Pense na NP como uma "soro de suporte vital" que atua como um intestino artificial temporário. Embora mantenha os pacientes vivos, ela tem sérias desvantagens:

• Requer um tubo permanente em uma veia principal, que pode infeccionar (como um cano de água suja).
• Pode entupir as veias (como um ralo entupido).
• Pode danificar o fígado (como um motor funcionando com combustível ruim).
• É cara e mantém os pacientes presos a uma máquina ou hospital.

A Solução Antiga: O Método "Balde e Mangueira"

Os médicos sabem há décadas que, se você pudesse capturar o fluido que vaza do topo do cano quebrado e despejá-lo de volta na parte inferior do cano, o corpo poderia começar a funcionar novamente. Isso é chamado de Terapia de Reinfusão de Quimo (TRQ).

No entanto, fazer isso manualmente é como tentar capturar água da chuva em um balde e despejá-la em uma mangueira de jardim à mão. É bagunçado, difícil e a maioria das pessoas acha a ideia de lidar com seus próprios fluidos digestivos muito desagradável. Por causa desse "fator nojo" e do trabalho envolvido, essa terapia raramente era usada, mesmo que pudesse teoricamente consertar o encanamento.

A Nova Solução: O Robô "Intestinos"

Este estudo testou um novo dispositivo chamado Sistema Insides. Pense neste dispositivo como uma "bomba de reciclagem" automatizada e higiênica para o intestino.

Em vez de um humano ter que colher e despejar, este sistema usa uma pequena bomba movida a bateria acoplada à bolsa de estoma. Ela suga o fluido que vaza do topo, limpa-o ligeiramente e bombeia-o de volta para a parte inferior do intestino através de um tubo. Transforma uma tarefa manual e bagunçada em um processo limpo e automatizado que os pacientes podem gerenciar em casa.

O Experimento: Testando a Bomba

Os pesquisadores queriam saber: Essa bomba automatizada realmente ajuda os pacientes a parar de precisar do soro (NP)?

Eles organizaram um teste grande (um Ensaio Controlado Randomizado) envolvendo 39 pacientes no Reino Unido e nos EUA.

• O Grupo de Controle: Esses pacientes receberam cuidados padrão (apenas o soro e suporte médico normal).
• O Grupo Ativo: Esses pacientes receberam os cuidados padrão mais a bomba do Sistema Insides para reciclar seus fluidos.

Eles acompanharam os pacientes por 60 dias para ver o que acontecia.

Os Resultados: A Bomba Funciona

O estudo descobriu que o grupo que usou a bomba "Insides" teve resultados muito melhores do que o grupo que não usou:

1. Parar o Soro: Até o dia 60, 43% dos pacientes que usaram a bomba conseguiram parar a nutrição intravenosa completamente. No grupo de controle, zero pacientes conseguiram parar.
2. Reduzir o Vazamento: A bomba ajudou o corpo a absorver mais água. A quantidade de fluido que vazava para fora do corpo caiu cerca de 70% no grupo da bomba.
3. Segurança: O dispositivo foi seguro. A maioria dos efeitos colaterais foi leve (como uma pequena irritação na pele onde o tubo entrou). Um paciente faleceu, mas os médicos confirmaram que foi devido a um problema cardíaco/vascular não relacionado à bomba.
4. Felicidade: Os pacientes que usaram o dispositivo ficaram muito felizes com ele. Acharam fácil de usar e sentiram que isso devolveu suas vidas.

A Conclusão

Este estudo é a primeira vez que essa "bomba de reciclagem" específica foi testada de maneira rigorosa e científica contra um grupo de controle.

O artigo afirma que, para pacientes com esse tipo específico de intestino quebrado (duplos vazamentos), o uso deste dispositivo permite que uma parcela significativa deles pare de depender da nutrição intravenosa perigosa e cara e comece a absorver alimentos e água naturalmente novamente. Transforma uma tarefa manual, bagunçada e difícil em uma solução limpa e automatizada que ajuda o corpo a se curar sozinho.

Em resumo: O sistema "Insides" age como uma estação de reciclagem inteligente para o seu intestino, capturando o resíduo e alimentando-o de volta, o que ajuda o corpo a reparar o cano quebrado e parar de precisar do suporte vital por soro.

Resumo técnico

1. Declaração do Problema

Contexto Clínico: A Insuficiência Intestinal Tipo 2 (T2IF) causada por enterostomia dupla (DES) ou fístula enterocutânea (ECF) resulta na incapacidade de absorver fluidos e nutrientes suficientes, necessitando de Nutrição Parenteral (PN) a longo prazo.
Desafios Atuais:

• Alta Morbimortalidade: A PN a longo prazo carrega riscos significativos, incluindo sepse por cateter venoso central (CVC) (0,22–11,5 eventos por 1.000 dias de cateter), trombose venosa, doença hepática associada à insuficiência intestinal (IFALD) e uma taxa de mortalidade de 10 anos de até 39%.
• Carga Econômica: A PN domiciliar custa até £73.000/ano, com custos de internação atingindo £1.000/dia.
• Lacuna Terapêutica: A Terapia de Reinfusão de Quimo (CRT) — realimentação do conteúdo do intestino proximal no intestino distal para restaurar a função — demonstrou, em estudos não randomizados, reduzir a dependência de PN. No entanto, a reinfusão manual é trabalhosa e desagradável, levando a baixa adoção. Nenhum Ensaio Controlado Randomizado (RCT) havia validado anteriormente a CRT assistida por dispositivo.

2. Metodologia

Desenho do Estudo:

• Tipo: Ensaio controlado randomizado (RCT) multicêntrico, aberto.
• Ambiente: 12 centros no Reino Unido e EUA.
• Participantes: 39 adultos (26 Ativos, 13 Controle) com T2IF devido a DES/ECF, dependentes de PN por ≥2 semanas, com membros distais intubáveis.
• Critérios de Exclusão: Comprimento insuficiente do membro distal, obstrução proximal, sepse ativa, falência hepatorrenal grave ou distúrbios específicos de motilidade.
• Randomização: Alocação 2:1 (Ativo:Controle) usando randomização em blocos, estratificada por DES vs. ECF.

Intervenções:

• Grupo Ativo: Cuidado padrão + Sistema The Insides®. Este dispositivo consiste em um cateter distal (22Fr/28Fr), uma bomba de impulsor conectada ao dispositivo de estoma e um motor externo movido a bateria. Ele automatiza a coleta e a reinfusão do quimo.
• Grupo Controle: Cuidado padrão (PN) conforme as diretrizes da ASPEN/ESPEN.
• Duração: Período de acompanhamento de 60 dias pós-randomização.

Desfechos:

• Primário: Proporção de participantes que alcançaram uma redução ≥50% na ingestão calórica de PN no Dia 30 (Análise por Intenção de Tratar).
• Secundários: Cessação completa da PN aos 30/60 dias, redução nas perdas intestinais, Qualidade de Vida (QoL), Índice de Risco Nutricional (NRI) e segurança/eventos adversos.
• Ajuste Estatístico: Devido a uma análise intermediária planejada, o limiar de significância para o desfecho primário foi ajustado para $p < 0,025$.

3. Principais Contribuições

• Primeira Evidência de RCT: Este é o primeiro ensaio controlado randomizado a avaliar a CRT assistida por dispositivo, avançando além de estudos de coorte históricos para fornecer evidências de alto nível.
• Inovação Tecnológica: Demonstra a viabilidade e eficácia do Sistema The Insides, que resolve as barreiras históricas do manuseio manual de quimo (intensidade de trabalho e aversão do paciente) através da automação.
• Mudança de Paradigma Clínico: Estabelece que a intervenção precoce com CRT assistida por dispositivo pode alterar significativamente a trajetória do manejo da T2IF, potencialmente evitando a dependência de PN a longo prazo e complicações associadas.

4. Resultados

Desfecho Primário (Dia 30):

• Grupo Ativo: 8/26 (31%) alcançaram redução ≥50% nas calorias de PN.
• Grupo Controle: 0/13 (0%).
• Significância Estatística: $p = 0,035$. Embora estatisticamente significativo em um teste padrão, não atingiu o limiar ajustado pré-especificado de $p < 0,025$ devido à correção da análise intermediária.

Desfechos Secundários (Dia 60):

• Cessação de PN: 10/26 (43%) do grupo ativo cessaram completamente a PN em comparação com 0% dos controles ($p = 0,008$).
• Redução de PN: 38% do grupo ativo alcançaram redução ≥50% versus 0% dos controles ($p = 0,016$).
• Perdas Intestinais: O grupo ativo mostrou uma redução mediana nas perdas de -1.344 mL/dia no Dia 30 e -1.450 mL/dia no Dia 60, em comparação com mudanças mínimas nos controles ($p = 0,005$ e $p = 0,026$, respectivamente).
• Estado Nutricional: O Índice de Risco Nutricional (NRI) mediano do grupo ativo melhorou de 97,3 para 107,3, enquanto o grupo controle declinou ligeiramente. A proporção de pacientes ativos com "nenhum risco de desnutrição" aumentou de 43,5% para 66,7%.
• Qualidade de Vida: A satisfação com o dispositivo foi muito alta (mediana 46/50). As pontuações de QoL e depressão foram comparáveis entre os grupos.

Segurança:

• Eventos Adversos: Eventos adversos relacionados ao dispositivo foram predominantemente leves (6 leves, 4 moderados, 1 grave).
• Eventos Adversos Graves (EAGs): 14 EAGs no grupo ativo versus 2 nos controles. No entanto, apenas 2 EAGs foram relacionados ao dispositivo (irritação da pele periestomal exigindo hospitalização).
• Mortalidade: Ocorreu uma morte no grupo ativo (Dia 5) devido a oclusão vascular; julgada como não relacionada ao dispositivo.

5. Significância e Impacto

• Eficácia Clínica: O estudo prova que a CRT assistida por dispositivo pode permitir que 43% dos pacientes elegíveis com T2IF parem a PN completamente dentro de 60 dias, uma taxa significativamente maior que os controles históricos e comparável a terapias medicamentosas (por exemplo, teduglutida na síndrome do intestino curto).
• Perfil de Segurança: A terapia é segura, com baixa taxa de complicações relacionadas ao dispositivo, principalmente irritação cutânea gerenciável.
• Impacto Econômico e Sistêmico: Ao reduzir a dependência de PN, a terapia mitiga riscos de sepse, doença hepática e trombose. Oferece economias substanciais de custos ao reduzir requisitos de PN domiciliar e internações hospitalares.
• Reabilitação: A CRT restaura a função do intestino distal e o estímulo trófico, potencialmente otimizando os pacientes para cirurgia reconstrutiva futura (fechamento de estoma).
• Padrão Futuro de Cuidado: Os autores argumentam que o início precoce da CRT assistida por dispositivo deve tornar-se o cuidado padrão para pacientes adequados com DES/ECF para facilitar a reabilitação, melhorar o bem-estar psicológico e reduzir custos de saúde.

Limitações Notadas:

• O desfecho primário não atingiu o limiar de significância estatística ajustado ($p=0,035$ vs. $p<0,025$), atribuído em grande parte a protocolos de desmame de PN mais lentos nos centros do Reino Unido/EUA em comparação com coortes históricas francesas.
• Baixo recrutamento dos centros dos EUA (2 participantes) devido à falta de experiência prévia com CRT.
• Desenho aberto (não cego), embora desfechos objetivos (volume de PN) tenham sido utilizados.