Neural and behavioural measures from attention testing show no support for efficacy of neurofeedback treatment for adult ADHD

Este estudo relata que uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado não encontrou evidências de que o tratamento com neurofeedback melhora a atenção sustentada, o controle inibitório ou os marcadores neurais associados em adultos com TDAH em comparação com um grupo controle em lista de espera.

O essencial

Imagine que seu cérebro é como uma estação de rádio movimentada. Para pessoas com TDAH, o sinal às vezes pode ficar com chiado, dificultando a sintonia em uma única estação (atenção sustentada) ou a troca rápida de canais quando necessário (controle inibitório).

Por décadas, médicos tentaram corrigir esse "chiado" usando um tratamento chamado Neurofeedback (NFB). Pense no NFB como um treinador pessoal para suas ondas cerebrais. Você usa um fone de ouvido que escuta os sinais elétricos do seu cérebro (EEG). Quando seu cérebro faz algo bom (como focar), a tela mostra uma luz verde ou um som alegre. Quando ele divaga, a tela fica vermelha. A ideia é que, praticando essa "ginástica cerebral" por 40 horas, você possa aprender a sintonizar sua estação de rádio em um sinal mais claro, reduzindo seus sintomas de TDAH.

No entanto, embora muitas pessoas sintam que isso ajuda na vida real, cientistas têm tido dificuldade em provar que funciona em experimentos rigorosos e controlados.

O que este estudo fez
Os pesquisadores deste artigo decidiram dar uma nova olhada em um grupo específico de adultos com TDAH que haviam passado por esse treinamento de "ginástica cerebral" de 40 horas. Eles queriam ver se o treinamento realmente alterava o "hardware" do cérebro, e não apenas como as pessoas sentiam.

Eles usaram duas ferramentas principais para verificar os resultados:

1. O "Teste de Atenção" (TOVA): Imagine um jogo longo e chato onde você precisa pressionar um botão quando vê uma forma específica e não pressioná-lo quando vê uma diferente. Isso testa o quão bem você consegue manter o foco e controlar seus impulsos.
2. A "Câmera do Cérebro" (EEG): Enquanto jogavam, os pesquisadores gravaram as ondas cerebrais dos adultos para ver o que estava acontecendo dentro da "estação de rádio" antes e depois do treinamento.

Eles compararam dois grupos:

• Grupo A: Fez as 40 horas de treinamento cerebral.
• Grupo B: Ficou em lista de espera para fazer o treinamento mais tarde (ainda não recebeu o treinamento).

O que eles encontraram
Os resultados foram surpreendentemente silenciosos. Após o período de treinamento, os pesquisadores procuraram por quaisquer "mudanças mágicas" nos dados.

• As Pontuações do Jogo: O grupo treinado ficou melhor no jogo de atenção do que o grupo de espera? Não. Suas pontuações foram essencialmente as mesmas. Na verdade, o grupo que não recebeu o treinamento ficou ligeiramente melhor em evitar um tipo específico de erro, provavelmente apenas porque praticaram o jogo duas vezes (um "efeito de prática").
• As Ondas Cerebrais: As ondas cerebrais mudaram de uma maneira que mostrasse melhor foco? Não. Os sinais elétricos (especificamente as ondas N2 e P3, que são como os sinais do cérebro de "Eu vi!" e "Estou pronto!") pareciam os mesmos para ambos os grupos. O "chiado" não desapareceu.
• As Frequências de Rádio: O ritmo do cérebro (oscilações) mudou? Não. As frequências específicas que o treinamento deveria atingir permaneceram inalteradas.

A Conclusão
Os pesquisadores concluíram que, para este grupo de adultos, o treinamento de neurofeedback não produziu nenhuma melhoria mensurável em sua capacidade de focar ou controlar seus impulsos, nem alterou a atividade elétrica subjacente de seus cérebros.

Por que isso importa (de acordo com o artigo)
O artigo sugere que, embora o neurofeedback seja popular e bem tolerado, a evidência científica rigorosa de que ele funciona no nível neural está faltando. É possível que o treinamento ajude as pessoas a se sentirem melhor ou a desenvolver estratégias de enfrentamento (como usar uma lista de verificação), mas não parece "reconfigurar" os circuitos de atenção do cérebro da maneira que a teoria prevê.

Os autores também observam que seu estudo teve algumas limitações, como um número menor de pessoas concluindo o estudo e o fato de o grupo de lista de espera não ter sido "cegado" (eles sabiam que não estavam recebendo tratamento ainda), o que pode afetar o desempenho das pessoas. No entanto, com base nos dados que eles tiveram, a "ginástica cerebral" não mostrou os resultados específicos que estavam procurando.

Resumo técnico

1. Declaração do Problema

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em adultos é caracterizado por déficits na atenção sustentada e no controle inibitório. O neurofeedback (NFB), uma intervenção não farmacológica que utiliza EEG em tempo real para treinar a autorregulação da atividade cerebral, é amplamente utilizado, mas carece de suporte empírico consistente para sua eficácia. Embora meta-análises iniciais sugerissem efeitos moderados a fortes, ensaios clínicos randomizados (ECRs) rigorosos recentes, com desfeços cegados, produziram resultados mistos ou nulos.

O problema central abordado é a discrepância entre o sucesso clínico anedótico ("na prática") e os dados de ensaios controlados. Especificamente, permanece incerto se o NFB produz mudanças específicas e mensuráveis nos mecanismos neurocognitivos subjacentes aos déficits de atenção (atenção sustentada e inibição) em adultos, independentemente de avaliações globais de sintomas. Este estudo busca determinar se o NFB modula a dinâmica cortical relacionada a eventos e o desempenho comportamental durante uma tarefa de atenção sustentada.

2. Metodologia

Desenho do Estudo e Participantes

• Desenho: Análise secundária de um ECR previamente conduzido (Cowley et al., 2016) utilizando um desenho de Controle em Lista de Espera (WLC).
• Participantes:
  • Grupo TDAH: $N=44$ adultos (23 no Grupo de Tratamento [ADHD-T], 21 no Controle em Lista de Espera [ADHD-W]) medidos em dois momentos: Admissão (linha de base) e Alta (pós-tratamento).
  • Grupo Controle Neurotípico (NTC): $N=18$ adultos pareados, medidos uma única vez.
• Intervenção: 40 sessões (~1 hora cada) de treinamento com NFB utilizando protocolos clássicos (Razão Teta-Beta e Ritmo Sensoriomotor) e versões de alvo inverso.
• Exclusões: Participantes com diagnósticos neurológicos, QI < 80 ou pontuações extremas em escalas de comorbidade (ansiedade, depressão, psicose) foram excluídos. A medicação foi suspensa 48 horas antes dos testes.

Tarefa e Aquisição de Dados

• Tarefa: O Teste de Variáveis de Atenção (TOVA), um teste de desempenho contínuo (CPT) com duração de ~22 minutos.
  • H1 (Vigilância): Alvos infrequentes (probabilidade de 22,5%), desafiando a desatenção.
  • H2 (Inibição): Alvos frequentes (probabilidade de 77,5%), desafiando a hiperatividade/impulsividade.
• Gravação de EEG: EEG de 128 canais registrado durante o TOVA.
• Pré-processamento:
  • Filtragem (2–45 Hz), re-referenciamento para mastoides.
  • Remoção de artefatos usando ICA (FastICA) para artefatos oculares/musculares e limiarização estatística automatizada (FASTER).
  • Segmentação: Janelas de 2000 ms (-1000 ms a +1000 ms em relação ao estímulo).
  • Seleção de Ensaios: Devido às baixas taxas de erro, a análise focou apenas em respostas corretas e inibições corretas. Ensaios com erro foram excluídos devido a números insuficientes para poder estatístico.

Análise Estatística

• Abordagem: Modelos Lineares Mistos Bayesianos (LMMs) usando o pacote brms em R.
• Interação Chave: Grupo (ADHD-T vs. ADHD-W) × Tempo (Admissão vs. Alta) para testar efeitos específicos do tratamento (diferença-em-diferenças).
• Variáveis Analisadas:
  1. Comportamentais: Tempo de Resposta Médio (MRT), Variabilidade do Tempo de Resposta (RTV), Erros de Comissão (COM), Erros de Omissão (OM) e $d'$ (sensibilidade).
  2. Potenciais Relacionados a Eventos (ERPs): Amplitude média e latência de pico dos componentes N2 (150–250 ms) e P3 (330–430 ms) nas Regiões de Interesse (ROIs) Frontal e Parietal.
  3. Potência Espectral: Log-PSD em 4 Hz e 8 Hz (linha de base e pós-estímulo) e potência da banda $\alpha$ pré-estímulo (8–12 Hz).

3. Contribuições Principais

• Reavaliação Rigorosa: Fornece uma reanálise de alta potência e bayesiana de dados comportamentais e neurais de um ensaio controlado de NFB, indo além de simples comparações pré-pós para isolar efeitos específicos do tratamento.
• Avaliação Multimodal: Avalia simultaneamente o desempenho comportamental, dinâmicas neurais atreladas ao tempo (ERPs) e potência espectral oscilatória, oferecendo uma visão abrangente do impacto do NFB nos processos neurocognitivos.
• Insight Mecanístico: Testa especificamente se o NFB altera os correlatos neurais da atenção sustentada (amplitudes N2/P3, dinâmicas espectrais) em adultos, abordando a lacuna na compreensão de como o NFB pode funcionar (ou falhar em funcionar) mecanicamente.

4. Resultados

Desempenho Comportamental (TOVA)

• Principal Achado: Nenhuma evidência de melhoria específica do NFB. A interação Grupo × Tempo foi pequena e incerta (Intervalos Credíveis de 95% [CrI] abrangiam zero) para todas as variáveis (MRT, RTV, OM, $d'$).
• Exceção: Uma interação significativa Grupo × Tempo × Condição foi encontrada para Erros de Comissão na condição H2 (alvo frequente). No entanto, a análise de acompanhamento revelou que isso foi impulsionado por uma melhoria no grupo Controle em Lista de Espera (ADHD-W), enquanto o grupo de Tratamento permaneceu estável. Isso sugere um efeito de prática ou regressão à média, em vez de eficácia do tratamento.
• $d'$: Mostrou melhoria modesta ao longo do tempo em ambos os grupos, provavelmente devido a efeitos de prática.

Dinâmica Neural (ERPs)

• Amplitudes/Latências de N2 e P3: Nenhuma evidência de que o NFB modulou os componentes ERP.
  • A inspeção visual mostrou um aumento geral na amplitude do P3 da Admissão para a Alta no grupo ADHD-T, mas um aumento comparável foi observado no grupo ADHD-W.
  • LMMs Bayesianos confirmaram nenhuma interação Grupo × Tempo credível para amplitudes médias ou latências de pico de N2 ou P3 em nenhuma das ROIs Frontal ou Parietal.
• Comparação com NTC: Ambos os grupos com TDAH permaneceram distintos dos Controles Neurotípicos na Alta, sem convergência para valores normais atribuíveis ao tratamento.

Análise Espectral

• Potência Oscilatória: Nenhuma evidência de que o NFB modulou a atividade oscilatória.
  • Nenhum efeito diferencial do tratamento foi encontrado para a potência em 4 Hz ou 8 Hz durante períodos de linha de base ou pós-estímulo.
  • A potência da banda $\alpha$ parietal pré-estímulo (8–12 Hz) não mostrou mudanças relacionadas ao tratamento (interação Grupo × Tempo $\beta = -1,58$, 95% CrI [-5,05, 1,89]).

5. Significado e Conclusão

Conclusão
O estudo conclui que o tratamento com NFB não produziu melhorias significativas e específicas na atenção sustentada ou no controle inibitório para adultos com TDAH. A falta de mudança diferencial entre os grupos de tratamento e lista de espera em medidas comportamentais, de ERP e espectrais sugere que o NFB não engaja ou modifica os mecanismos neurocognitivos específicos visados pelo treinamento nesta população.

Significado

• Desafio à Eficácia: Estes achados contribuem para o crescente corpo de evidências questionando a eficácia do NFB para TDAH em adultos, particularmente quando medido contra marcadores neurofisiológicos objetivos.
• Esclarecimento do Mecanismo: Os resultados sugerem que o sucesso "anedótico" do NFB pode não decorrer de uma modulação neurocognitiva direta das redes de atenção (medida por TOVA/EEG), mas potencialmente de fatores não específicos (por exemplo, placebo, aliança terapêutica ou estratégias compensatórias) que não se traduzem em desempenho mensurável da tarefa ou mudanças neurais.
• Direções Futuras: Os autores destacam limitações, como a falta de um controle simulado (cegamento) e o potencial de heterogeneidade individual. Eles sugerem que pesquisas futuras devem focar na previsão em nível individual, interações biomarcador-tratamento e no uso de controles ativos/simulados para isolar melhor efeitos específicos do tratamento.

Limitações Notadas

• Cegamento: O desenho WLC impediu a avaliação cegada, potencialmente introduzindo efeitos de expectativa.
• Poder Estatístico: A perda de participantes e exclusões por qualidade de dados reduziram os tamanhos amostrais, limitando a capacidade de detectar tamanhos de efeito pequenos ou subgrupos heterogêneos de respondedores.
• Restrições da Tarefa: A estrutura fixa do TOVA e as baixas taxas de erro limitaram a análise de dinâmicas neurais relacionadas a erros.
• Frequência Alfa Individual (IAF): O estudo não individualizou as bandas de frequência com base na IAF de cada participante, o que pode ter reduzido a sensibilidade a efeitos relacionados ao $\alpha$.