Delirium in an Enhanced Recovery After Cardiac Surgery Cohort

Resumo Técnico: Delirium em uma Coorte de Recuperação Otimizada Após Cirurgia Cardíaca

Definição do Problema
O delirium pós-operatório (DPO) continua sendo uma complicação neurocognitiva frequente e grave após a cirurgia cardíaca, com taxas de incidência historicamente variando entre 14% e 44%. Está associado ao aumento da morbidade, estadias prolongadas na unidade de cuidados intensivos e no hospital, custos mais elevados e comprometimento cognitivo a longo prazo. Embora os programas de Recuperação Otimizada Após a Cirurgia (ERAS) tenham sido implementados cada vez mais na cirurgia cardíaca para otimizar o cuidado perioperatório por meio de intervenções multimodais (ex: analgesia poupadora de opioides, mobilização precoce e otimização hemodinâmica), a incidência específica, o perfil de risco e os determinantes do delirium dentro de uma população de cirurgia cardíaca totalmente gerida por ERAS permanecem insuficientemente caracterizados. A maioria dos estudos existentes avalia populações heterogêneas ou compara coortes pré e pós-ERAS, deixando uma lacuna na compreensão da epidemiologia do delirium dentro de um protocolo ERAS maduro e padronizado.

Metodologia
Este estudo observacional prospectivo de centro único foi conduzido no Hospital Universitário de Lausanne (CHUV), envolvendo 500 pacientes adultos consecutivos submetidos à cirurgia cardíaca e gerenciados exclusivamente dentro de um protocolo ERAS padronizado iniciado em 2023.

• População: Foram incluídos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os critérios de exclusão compreenderam cirurgia de emergência, implantação de dispositivo de assistência ventricular, transplante cardíaco, cirurgia sem bomba (off-pump) ou recusa de consentimento.
• Protocolo ERAS: O protocolo abrangeu todo o curso perioperatório, apresentando educação do paciente, otimização nutricional, minimização de ventilação mecânica e sedação, terapia hemodinâmica direcionada e analgesia multimodal poupadora de opioides. Um componente central foi a prevenção do DPO, utilizando dexmedetomidina intraoperatória, EEG simplificado e espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) cerebral. No pós-operatório, o protocolo visou a extubação precoce (dentro de 6 horas), mobilização precoce e minimização de benzodiazepínicos e opioides.
• Avaliação do Delirium: O DPO foi definido como um distúrbio agudo da atenção e cognição com curso flutuante. A triagem foi realizada duas vezes ao dia usando o Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) por equipe de enfermagem treinada durante as estadias na UTI e na unidade de cuidados intermediários.
• Desfechos: O desfecho primário foi a incidência de DPO. Os desfechos secundários incluíram complicações pós-operatórias, tempo de permanência (UTI e hospital), mortalidade, recuperação funcional (Escala de Status de Desempenho da OMS no dia 30) e fatores perioperatórios associados ao delirium.
• Análise: Análises univariáveis identificaram associações com o DPO. Variáveis com relevância clínica ou $p < 0,05$ foram inseridas em um modelo de regressão logística multivariável exploratório para identificar fatores independentes associados ao delirium.

Principais Resultados

• Incidência: Entre os 500 pacientes analisados, 30 (6%) desenvolveram delirium pós-operatório.
• Fatores Pré-operatórios: Pacientes com DPO eram significativamente mais velhos (mediana de 70 vs. 64 anos; $p=0,006$) e possuíam menor Índice de Massa Corporal (IMC) (mediana de 24 vs. 26 kg/m²; $p=0,009$). Na análise multivariável, o aumento da idade (OR ajustado 1,06 por ano) e o IMC < 20 kg/m² (OR ajustado 3,52) foram independentemente associados a maiores chances de DPO. Fatores pré-operatórios como tabagismo ativo, abuso de álcool, doença cerebrovascular e fibrilação atrial prévia foram mais frequentes no grupo com delirium na análise univariável.
• Curso Pós-operatório: Pacientes com DPO apresentaram significativamente mais complicações, incluindo taxas mais altas de reintervenções (16% vs. 5%), readmissão na UTI (16% vs. 3%), fibrilação atrial pós-operatória (43% vs. 27%), complicações respiratórias (60% vs. 20%) e infecções (53% vs. 15%).
• Utilização de Recursos: O grupo com DPO teve estadias na UTI significativamente mais longas (mediana de 3 vs. 1 dias; $p<0,001$) e hospitalares (mediana de 14 vs. 9 dias; $p<0,001$). Eles também exibiram extubação tardia (60% extubados em <6h vs. 85% no grupo sem delirium) e exposição prolongada a opioides.
• Fatores Protetores: Na análise multivariável, a extubação precoce (<6 horas) foi associada a uma redução de 67% nas chances de DPO (OR ajustado 0,33), e a interrupção de opioides antes do terceiro dia pós-operatório foi associada a uma redução de 62% nas chances (OR ajustado 0,38).
• Mortalidade e Função: A mortalidade aos 30 dias foi baixa e não diferiu significativamente entre os grupos (0% vs. 1%). No entanto, a recuperação funcional no dia 30 foi significativamente pior nos pacientes com delirium.

Principais Contribuições

1. Epidemiologia no ERAS: O estudo fornece dados de incidência específicos (6%) para o DPO dentro de um protocolo ERAS de cirurgia cardíaca maduro e totalmente implementado, oferecendo um parâmetro distinto de coortes históricas ou heterogêneas.
2. Estratificação de Risco: Identifica a idade avançada e o baixo IMC como preditores pré-operatórios significativos de DPO mesmo dentro de um protocolo de cuidados otimizados, sugerindo que a reserva fisiológica (indicada pelo baixo IMC) permanece uma vulnerabilidade crítica.
3. Fatores Perioperatórios Modificáveis: Através da análise exploratória, o estudo destaca a extubação precoce e a curta duração da exposição a opioides como potenciais fatores modificáveis associados à redução do risco de delirium, reforçando a importância dos princípios do pacote "ABCDEF" (Avaliar dor, Ambos os testes de despertar espontâneo/respiração, Escolha de sedação, Monitoramento de delirium, Mobilização precoce, Engajamento da família) mesmo em ambientes ERAS.
4. Impacto na Recuperação: O estudo quantifica o impacto negativo do DPO na trajetória do ERAS, demonstrando que, apesar dos objetivos de otimização do protocolo, a ocorrência de delirium correlaciona-se com uma recuperação significativamente mais complexa, maiores taxas de complicações e hospitalização prolongada.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, apesar da implementação de um programa ERAS bem estabelecido, o delirium pós-operatório permanece uma complicação persistente que afeta aproximadamente 1 em cada 16 pacientes. O artigo afirma que o delirium serve como um marcador de aumento da vulnerabilidade pós-operatória e um desvio da trajetória de recuperação esperada. Embora o estudo não pretenda provar um efeito protetor causal do ERAS (devido à ausência de um comparador não-ERAS), sugere que a incidência observada é menor do que as taxas históricas não-ERAS, mas permanece superior à de cirurgias não cardíacas. Os achados enfatizam que o delirium é um alvo fundamental para a otimização futura do cuidado perioperatório. Os autores observam modestamente que sua identificação de fatores modificáveis (tempo de extubação, duração de opioides) é exploratória devido à natureza observacional do estudo e ao pequeno número de eventos de delirium, mas esses fatores representam alvos potenciais para futuros estudos intervencionais para refinar ainda mais os protocolos ERAS.