Association between abnormal native tibial torsion and poorer clinical outcomes following robotic-assisted total knee arthroplasty: follow-up of at least two years

Resumo Técnico: Associação entre Torção Tibial Nativa Anormal e Desfechos Clínicos na TKA Assistida por Robô

Definição do Problema
Embora o alinhamento rotacional seja um determinante crítico para o sucesso da artroplastia total de joelho (TKA), a influência da torção tibial nativa (TTA) pré-operatória nos desfechos pós-operatórios permanece subinvestigada, particularmente no contexto da TKA assistida por robô (RA-TKA). Embora a torção tibial excessiva (>30°) seja tradicionalmente uma indicação para osteotomia de derotação tibial (TDO) para abordar a disfunção biomecânica, a maioria dos pacientes com osteoartrite (OA) terminal de joelho e torção anormal submete-se apenas à TKA. Não está claro se as variações na TTA pré-operatória influenciam os escores funcionais pós-operatórios, a satisfação do paciente ou a incidência de sintomas patelofemurais (especificamente dor anterior no joelho [AKP] e crepitação patelofemoral) quando uma estratégia de alinhamento funcional (FA) é empregada com precisão robótica.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo analisou 382 pacientes tratados entre maio de 2022 e novembro de 20 de 2023 para OA varo terminal usando RA-TKA com uma estratégia de alinhamento funcional. Todos os procedimentos foram realizados por um único cirurgião utilizando a plataforma robótica Mako.

• Definição da Coorte: Os pacientes foram estratificados com base na TTA nativa medida via tomografia computadorizada (TC) axial pré-operatória. Um grupo de torção tibial anormal (ATT) foi definido como TTA > 30°, e um grupo de torção tibial normal (NTT) como TTA ≤ 30°.
• Pareamento: Foi aplicado um processo de pareamento por escore de propensão (propensity score matching) 1:1 para controlar variáveis de confusão, incluindo idade (±5 anos), sexo, índice de massa corporal (±5 kg/m²), lado cirúrgico, tipo de prótese (Stryker Triathlon CR ou PS) e ângulo mecânico quadril-joelho-tornozelo (mHKA ±5°). Isso resultou em uma coorte final analisada de 77 pacientes por grupo (154 no total).
• Técnica Cirúrgica: O estudo utilizou uma prótese cimentada CR ou PS através de uma abordagem parapatelar medial padrão sem resurfacing patelar. A rotação do componente tibial foi guiada pelo eixo anteroposterior definido por uma linha conectando o centro da inserção do ligamento cruzado posterior (LCP) e o terço medial da tuberosidade da tíbia.
• Desfechos: Os desfechos clínicos foram avaliados com um seguimento mínimo de 2 anos (24–35 meses). As métricas incluíram o Índice de Osteoartrite das Universidades de Western Ontario e McMaster (WOMOC), o Oxford Knee Score (OKS), a função do Knee Society Score (KSS) e o Forgotten Joint Score (FJS). Sintomas patelofemurais (AKP e crepitação) e satisfação do paciente também foram registrados.
• Análise Estatística: Variáveis contínuas foram comparadas usando o teste t de Student ou testes de soma de postos de Wilcoxon, enquanto variáveis categóricas foram analisadas via teste qui-quadrado. Uma amostra de 77 por grupo foi calculada para detectar uma diferença mínima clinicamente importante (MCID) de 13,7 pontos no FJS com 80% de poder.

Resultos Principais

• Escores Funcionais: Ambos os grupos demonstraram melhorias significativas das avaliações pré e pós-operatórias nos escores WOMAC, OKS e função KSS. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre os grupos ATT e NTT para essas métricas no acompanhamento de 2 anos.
• Forgotten Joint Score (FJS): O grupo ATT exibiu um FJS pós-operatório significativamente menor em comparação ao grupo NTT (75,5 ± 23,5 vs. 83,4 ± 18,4; P = 0,045). No entanto, os autores observam que essa diferença não atingiu a MCID amplamente aceita de 13,7 pontos.
• Sintomas Patelofemurais: O grupo ATT apresentou incidências significativamente maiores de crepitação patelofemoral (25% vs. 10%; P = 0,020) e dor anterior no joelho (19% vs. 8%; P = 0,035) em comparação ao grupo NTT.
• Satisfação do Paciente: Observou-se numericamente maior satisfação no grupo NTT (94%) em comparação ao grupo ATT (84%), mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (P = 0,072).

Significância e Alegações
O estudo conclui que, embora a RA-TKA com uma estratégia de alinhamento funcional melhore os desfechos clínicos para pacientes com torção tibial nativa normal e anormal, aqueles com ATT têm maior probabilidade de apresentar escores de FJS mais baixos e maiores taxas de sintomas patelofemurais aos 2 anos.

Os autores postulam que esses achados fornecem evidências clinicamente relevantes sugerindo que a osteotomia de derotação tibial (TDO) adicional pode não ser necessária para pacientes com ATT submetidos à RA-TKA primária, dado que os desfechos funcionais gerais (OKS, WOMAC, KSS) permaneceram comparáveis entre os grupos. O estudo destaca que, embora a ATT esteja associada a sintomas patelofemurais específicos, a abordagem de alinhamento funcional assistida por robô parece mitigar déficits funcionais importantes.

Limitações Reconhecidas pelos Autores
O artigo nota explicitamente várias restrições:

1. Generalização: A coorte foi restrita a pacientes com OA varo sem resurfacing patelar, limitando a aplicabilidade a deformidades valgas ou diferentes estratégias de alinhamento.
2. Demografia: A população consistiu exclusivamente de pacientes asiáticos, enquanto as normas de torção tibial nativa podem diferir em populações caucasianas.
3. Duração do Seguimento: O período de acompanhamento de 2 anos é relativamente curto, necessitando de estudos de longo prazo para avaliar as trajetórias de desfecho.
4. Design do Implante: O estudo não examinou especificamente se a ATT afeta de forma diferente os implantes CR e PS, apesar do pareamento por tipo de prótese.
5. Precisão de Medição: Não foi realizada a avaliação por TC pós-operatória do alinhamento rotacional dos componentes, limitando a capacidade de correlacionar as relações exatas de rotação implante-tíbia com os desfechos.
6. Graduação de Sintomas: A AKP e a crepitação foram avaliadas como relatos binários (sim/não) sem graduação de severidade.
7. Rotação Femoral: Variações no alinhamento rotacional do componente femoral não foram avaliadas, embora a literatura prévia sugira que elas têm menos impacto nos desfechos do que a rotação tibial.