Healthcare professionals' perspectives on a multilevel cardiovascular risk management intervention (PROSPERA programme)

技术摘要：医疗专业人员对 PROSPERA 项目的看法

问题陈述
心血管疾病（CVD）仍是全球主要的死亡原因之一。在荷兰，虽然三分之二的心血管风险管理（CVRM）发生在初级保健阶段，但目前的模式在很大程度上是反应性的且高度统一的。尽管指南建议计算个体风险评分，但尚未建立基于人群层面的风险驱动型患者外联结构。因此，资源无法公平地分配给具有异质性的患者亚群，个性化的治疗目标也未能得到普遍讨论。PROSPERA 项目作为一种多层面的干预措施被开发出来，旨在填补这一空白，它将人群层面的风险分层与个体层面的支持工具相结合。然而，以往的研究表明，极小比例的健康研究能够转化为可持续的临床实践，对于复杂的干预措施尤其如此。因此，在实施之前，了解影响医疗专业人员（HCPs）行为改变的障碍与促进因素至关重要。

方法论
本定性研究评估了初级保健医疗专业人员对 PROSPERA 项目的预期和实际体验到的障碍与促进因素，旨在为该项目的实施提供参考。

• 设计： 研究通过四场焦点小组讨论和六场半结构化访谈，对九名隶属于莱顿大学医学中心院外网络（ELAN）的初级保健医疗专业人员（全科医生和执业护士）进行了调查。
• 理论框架： 数据收集与分析基于理论领域框架（TDF）以及行为的能力、机会、动机模型（COM-B）。
• 干预组件： PROSPERA 项目包括：
  1. 人群层面： 根据预防需求（一级/二级预防）及治疗目标达成情况，将患者分为三个面板（正常、高风险、极高风险）。
  2. 个体层面：
     • Lifestylecheck（生活方式检查）： 咨询前的关于生活方式动机的问卷调查。
     • U-Prevent： 用于交互式风险计算与沟通的临床决策支持工具。
     • The Box（监测盒）： 远程患者监测工具（血压、体重、活动量）。
• 数据收集过程： 研究遵循循序渐进的方法：
  1. 关于当前 CVRM 实践的焦点小组讨论（2023 年 6 月）。
  2. 使用 PROSPERA 试点版本探讨预期障碍/促进因素的焦点小组讨论，包括用于仪表盘测试的“出声思考”法（2023 年 9 月）。
  3. 在海牙的三个全科诊所进行试点实施。
  4. 临床使用后，针对实际体验到的障碍/促进因素进行焦点小组讨论和个人访谈（2024 年 1 月至 3 月）。
• 分析： 转录文本经过归纳编码，分类为障碍或促进因素，并映射到 TDF 领域和 COM-B 构建模块。

主要结果
研究识别了跨越 11 个 TDF 领域的障碍与促进因素，并根据两个目标行为进行了分类：

1. 提供人群层面的主动护理

• 能力（Capability）： HCPs 表示需要数据支持来识别高风险患者，并指出由于患者群体庞大，他们不能仅依赖记忆。
• 机会（Opportunity）：
  • 促进因素： 面板概念被认为具有价值，有助于实现优先级排序，使依赖从直觉转向数据。
  • 障碍： 由于列表显示的是所有患者而非分配的患者，从而产生了时间限制问题。由于电子健康档案（EHR）的数据提取不具备实时性且记录不全，导致面板创建过程中出现了准确性问题。此外，研究中的知情同意程序也被视为一种繁琐的障碍。
• 动机（Motivation）：
  • 促进因素： HCPs 有动力去识别需要强化随访的患者，以及相反地，识别那些可以减少咨询频率（自我管理）的患者。
  • 障碍： HCPs 对从反应性护理向主动性护理的转变感到不安。执业护士特别缺乏独立改变随访频率以偏离标准指南的信心。此外，也有人担心减少面对面访问或使用远程监测可能会对专业-患者关系产生负面影响，并改变职业身份。关于谁承担人群风险分层的责任存在歧义，HCPs 倾向于由区域性组织来自动执行此过程。

2. 在个体层面使用支持工具

• 能力（Capability）：
  • 促进因素： HCPs 积极规划如何将 Lifestylecheck 和 U-Prevent 整合到咨询流程中。
  • 障碍： 习惯性的工作流程使得改变变得困难；部分 HCP 在被 U-Prevent 工具占据精力时会忘记使用 Lifestylecheck。此外，对于不符合标准计算器配置文件的患者，在解读治疗建模工具方面存在疑问。
• 机会（Opportunity）：
  • 障碍： 患者群体中较低的健康素养阻碍了咨询前问卷的完成。对于特定能够进行自我管理的患者，使用“监测盒”（远程监测）被认为是可行的。执业护士指出，她们需要更多的准备时间和指导，以提升风险沟通技能。
• 动机（Motivation）：
  • 促进因素： 咨询前完成 Lifestylecheck 被视为激活患者反思的一种方式。U-Prevent 中的可视化内容（彩色条/图表）被认为有助于向受教育程度较低的患者解释风险概念。
  • 障碍： 虽然可视化内容很有帮助，但一些 HCP 认为这些内容并不总能转化为对抽象风险百分比的深度理解。此外，执师护士在解读风险评分和治疗获益方面存在感知到的技能差距，因为这些内容并非其职业培训的一部分。
  • 中性/情绪（Neutral/Emotion）： 初次使用这些工具产生了一种紧张感与兴奋感并存的感觉，这被视为对新方法的自然反应。大多数 HCP 没有使用“监测盒”进行持续监测的意向，更倾向于将其作为定期检查的临时借用工具。

意义与主张
本文主张，在人群和个体两个层面解决已识别的障碍与促进因素，对于成功实施 PROSPERA 项目至关重要。

• 实施策略： 作者建议，在 HCP 的教育培训（关于风险沟通）以及重构物理与数字环境（例如：桌面快捷方式、工具的可见位置）方面存在机会，以支持行为改变。
• 文献贡献： 本研究被呈现为首个采用主动人群健康管理方法来探索 HCP 如何看待从反应性向主动性护理交付模式转变的研究。
• 谦逊声明： 作者明确指出，本研究旨在评估预期和实际体验到的障碍，以指导实施策略。他们并未声称证明了该项目的临床有效性，并指出有效性将在未来的另一项集群随机对照试验中进行检验。研究强调，证明有效性并不保证采纳率，因此，针对行为决定因素的早期研究对于选择有效的实施策略至关重要。