Healthcare professionals' perspectives on a multilevel cardiovascular risk management intervention (PROSPERA programme)

Resumen Técnico: Perspectivas de los Profesionales de la Salud sobre el Programa PROSPERA

Planteamiento del Problema
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. En los Países Bajos, aunque dos tercios de la gestión del riesgo cardiovascular (CVRM) se realizan en la atención primaria, el enfoque actual es mayoritariamente reactivo y uniforme. Aunque las guías recomiendan calcular puntuaciones de riesgo individuales, no existe una estructura establecida a nivel poblacional para el alcance de pacientes basado en el riesgo. En consecuencia, los recursos no se distribuyen de manera equitativa entre los subgrupos heterogéneos de pacientes, y los objetivos de tratamiento personalizados no se discuten universalmente. El programa PROSPERA fue desarrollado como una intervención multinivel para abordar esta brecha, combinando la estratificación del riesgo a nivel poblacional con herramientas de apoyo a nivel individual. Sin embargo, investigaciones previas indican que una pequeña proporción de la investigación en salud se traduce en una práctica clínica sostenible, particularmente para intervenciones complejas. Por lo tanto, comprender las barreras y facilitadores que influyen en el cambio de comportamiento de los profesionales de la salud (PSH) es crítico antes de su implementación.

Metodología
Este estudio cualitativo evaluó las barreras y facilitadores anticipados y experimentados entre los PSH de atención primaria para informar la implementación del programa PROSPERA.

• Diseño: El estudio utilizó cuatro grupos focales y seis entrevistas semiestructuradas con nueve PSH de atención primaria (médicos de familia y enfermeros de práctica) afiliados a la Red Académica del Centro Médico Universitario de Leiden Extramural (ELAN).
• Marco Teórico: La recolección y el análisis de datos se fundamentaron en el Marco de Dominios Teóricos (TDF) y el modelo de Capacidad, Oportunidad y Motivación del Comportamiento (COM-B).
• Componentes de la Intervención: El programa PROSPERA incluye:
  1. Nivel Poblacional: Estratificación del riesgo de los pacientes en tres paneles (normal, alto, extra alto) basados en las necesidades de prevención primaria/secundaria y el logro de los objetivos de tratamiento.
  2. Nivel Individual:
     • Lifestylecheck: Un cuestionario de pre-consulta sobre la motivación de estilo de vida.
     • U-Prevent: Una herramienta de soporte para la toma de decisiones clínicas para el cálculo y la comunicación interactiva del riesgo.
     • The Box: Herramientas de monitoreo remoto de pacientes (presión arterial, peso, actividad).
• Proceso de Recolección de Datos: El estudio siguió un enfoque secuencial:
  1. Grupos focales sobre las prácticas actuales de CVRM (junio de 2023).
  2. Grupos focales sobre barreras/facilitadores anticipados utilizando una versión piloto de PROSPERA, incluyendo un método de "pensar en voz alta" para la prueba del tablero (septiembre de 2023).
  3. Una implementación piloto en tres centros de atención primaria en La Haya.
  4. Grupos focales y entrevistas individuales sobre barreras/facilitadores experimentados después del uso clínico (enero–marzo de 2024).
• Análisis: Las transcripciones fueron codificadas inductivamente, clasificadas como barreras o facilitadores, y mapeadas a los dominios del TDF y los constructos del COM-B.

Resultos Clave
Se identificaron barreras y facilitadores en 11 de los 14 dominios del TDF, categorizados por los dos comportamientos objetivo:

1. Proporcionar Atención Proactiva a Nivel Poblacional

• Capacidad: Los PSH expresaron la necesidad de apoyo de datos para identificar pacientes de alto riesgo, señalando que no podían confiar únicamente en la memoria debido a las grandes poblaciones de pacientes.
• Oportunidad:
  • Facilitadores: El concepto de paneles fue visto como valioso para la priorización, cambiando la dependencia de la intuición hacia los datos.
  • Barreras: Surgieron limitaciones de tiempo porque las listas mostraban a todos los pacientes en lugar de a los asignados. Se reportaron imprecisiones en la creación de paneles debido a la extracción limitada de datos en tiempo real de las Historias Clínicas Electrónicas (HCE) y una documentación deficiente. El procedimiento de consentimiento informado del estudio también fue citado como una barrera engorrosa.
• Motivación:
  • Facilitadores: Los PSH se sintieron motivados para identificar a los pacientes que necesitan un seguimiento intensivo y, a la inversa, a aquellos que podrían reducir la frecuencia de las consultas (autocuidado).
  • Barreras: Los PSH expresaron inquietud ante el cambio de una atención reactiva a una proactiva. Los enfermeros de práctica específicamente carecían de confianza para desviarse de las guías estándar para alterar las frecuencias de seguimiento de forma independiente. También hubo preocupación de que reducir las visitas presenciales o utilizar el monitoreo remoto pudiera impactar negativamente en la relación profesional-paciente y alterar la identidad profesional. Existía ambigüedad respecto a quién ostenta la responsabilidad de la estratificación del riesgo poblacional, con una preferencia por que las organizaciones regionales automaticen el proceso.

2. Uso de Herramientas de Soporte a Nivel Individual

• Capacidad:
  • Facilitadores: Los PSH planificaron activamente cómo integrar el Lifestylecheck y U-Prevent en las consultas.
  • Barreras: Las rutinas habituales dificultaron la alteración de los flujos de trabajo; algunos PSH olvidaban el Lifestylecheck cuando se sentían abrumados por la herramienta U-Prevent. Hubo preguntas sobre la interpretación de los modelos de tratamiento para pacientes que no encajaban en los perfiles de los calculadores estándar.
• Oportunidad:
  • Barreras: La baja alfabetización en salud en la población de pacientes dificultó la finalización de los cuestionarios de pre-consulta. "The Box" (monitoreo remoto) se consideró factible solo para pacientes específicos capaces de realizar el autocuidado. Los enfermeros de práctica señalaron la necesidad de más tiempo de preparación e instrucción para desarrollar habilidades de comunicación de riesgos.
• Motivación:
  • Facilitadores: La finalización previa a la consulta del Lifestylecheck fue vista como una forma de activar la reflexión del paciente. Las visualizaciones en U-Prevent (barras/gráficos de colores) se consideraron útiles para explicar conceptos de riesgo, particularmente para pacientes con menor nivel educativo.
  • Barreras: Aunque las visualizaciones fueron útiles, algunos PSH sintieron que no siempre se traducían en una comprensión más profunda de los porcentajes de riesgo abstractos. Hubo una brecha de habilidades percibida entre los enfermeros de práctica para interpretar puntuaciones de riesgo y beneficios de tratamiento, ya que estos no formaban parte de su formación vocacional.
  • Neutral/Emoción: El uso inicial de las herramientas generó nerviosismo y entusiasmo, visto como una reacción natural ante nuevos enfoques. La mayoría de los PSH no tenían intención de usar "The Box" para el monitoreo continuo, prefiriendo préstamos temporales para chequeos periódicos.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que abordar las barreras y facilitadores identificados tanto en el nivel poblacional como en el individual es esencial para la implementación exitosa del programa PROSPERA.

• Estrategia de Implementación: Los autores sugieren que existen oportunidades en la educación y capacitación de los PSH con respecto a la comunicación de riesgos y en la reestructuración del entorno físico y digital (por ejemplo, accesos directos en el escritorio, colocación visible de las herramientas) para apoyar el cambio de comportamiento.
• Contribución a la Literatura: Este estudio se presenta como el primero en utilizar un enfoque de gestión de salud poblacional proactiva para explorar cómo los PSH perciben el cambio de una entrega de cuidados reactiva a una proactiva.
• Modestia: Los autores declaran explícitamente que el estudio evalúa las barreras y facilitadores anticipados y experimentados para informar las estrategias de implementación. No pretenden haber probado la efectividad clínica del programa, señalando que la efectividad será examinada en un futuro ensayo controlado aleatorizado de conglomerados. El estudio enfatiza que demostrar la efectividad no garantiza la adopción y, por lo tanto, la investigación en etapas tempranas sobre los determinantes del comportamiento es crucial para seleccionar estrategias de implementación efectivas.