Healthcare professionals' perspectives on a multilevel cardiovascular risk management intervention (PROSPERA programme)

テクニカル・サマリー：医療従事者の視点から見たPROSPERAプログラム

問題提起
心血管疾患（CVD）は、依然として世界における主要な死因である。オランダでは、心血管リスク管理（CVRM）の3分の2がプライマリケアで行われているが、現在の手法は主に反応的（リアクティブ）かつ一律的なものである。ガイドラインでは個別のリスクスコアを算出することが推奨されているものの、リスクに基づいた患者へのアウトリーチに関する、集団レベルの確立された構造は存在しない。その結果、リソースが異質な患者サブグループ間で公平に分配されず、個別化された治療目標についても普遍的に議論されることがない。PROSPERAプログラムは、集団レベルのリスク層別化と個人レベルのサポートツールを組み合わせることで、このギャップに対処するためのマルチレベルの介入策として開発された。しかし、これまでの研究によれば、特に複雑な介入において、健康研究が持続可能な臨床実践へと結びつく割合は低い。したがって、実装に先立ち、医療従事者（HCP）の行動変容に影響を与える障壁と促進要因を理解することが極めて重要である。

方法論
本質的研究では、PROSPERAプログラムの実装に資することを目的として、プライマリケアの医療従事者が予想する障壁および経験する障壁・促進要因を定性的評価した。

• デザイン： 本研究では、ELAN（Extramural Leiden University Medical Center Academic Network）に所属する9名のプライマリケア医療従事者（一般医および診療看護師）を対象に、4つのフォーカスグループと6件の半構造化インタビューを実施した。
• 理論的枠組み： データ収集および分析は、理論的ドメイン・フレームワーク（TDF）および行動のCOM-Bモデル（能力、機会、動機付け）に基づいている。
• 介入構成要素： PROSPERAプログラムには以下が含まれる：
  1. 集団レベル： 予防（一次・二次）のニーズおよび治療目標の達成度に基づき、患者を集団（ノーマル、ハイ、エクストラ・ハイ）の3つのパネルにリスク層別化する。
  2. 個人レベル：
     • Lifestylecheck： ライフスタイルに関するモチベーションを把握するための事前コンサルテーション用質問票。
     • U-Prevent： インタラクティブなリスク計算とコミュニケーションのための臨床意思決定支援ツール。
     • The Box： リモート患者モニタリングツール（血圧、体重、活動量）。
• データ収集プロセス： 研究は以下の逐次的なアプローチに従った：
  1. 現在のCVRMの実践に関するフォーカスグループ（2023年6月）。
  2. パイロット版のPROSPERAを用いた、予想される障壁・促進要因に関するフォーカスグループ（ダッシュボードテストのための「思考発話法」を含む）（2023年9月）。
  3. ハーグの3つの診療所におけるパイロット実装。
  4. 臨床使用後の、経験した障壁・促進要因に関するフォーカスグループおよび個別インタビュー（2024年1月〜3月）。
• 分析： トランスクリプトは帰納的にコーディングされ、障壁または促進要因として分類された後、TDFドメインおよびCOM-B構成概念にマッピングされた。

主な結果
障壁と促進要因は、2つのターゲット行動に分類され、14のTDFドメインのうち11のドメインにわたって特定された。

1. 集団レベルでの積極的なケアの提供

• 能力（Capability）： HCPは、大規模な患者集団を抱えているため、記憶だけに頼ることはできず、高リスク患者を特定するためのデータサポートが必要であると述べた。
• 機会（Opportunity）：
  • 促進要因： パネルの概念は、優先順位付けのために価値があると考えられ、直感への依存からデータへの移行を促すとされた。
  • 障壁： リストに割り当てられた患者ではなく全ての患者が表示されるため、時間の制約が生じた。電子カルテ（EHR）からのリアルタイムのデータ抽出の制限や記録の不備により、パネル作成の不正確さが報告された。また、本研究のインフォームド・コンセントの手続きも、煩雑な障壁として挙げられた。
• 動機付け（Motivation）：
  • 促進要因： HCPは、集中的なフォローアップを必要とする患者を特定すること、および逆に、コンサルテーションの頻度を減らせる患者（セルフマネジメントが可能）を特定することに対して意欲的であった。
  • 障壁： HCPは、反応的なケアから積極的な（プロアクティブな）ケアへの転換に対して不安を表明した。特に診療看護師は、標準的なガイドラインから逸脱して独自にフォローアップ頻度を変更することに対して自信の欠如を示した。また、対面での訪問を減らしたりリモートモニタリングを使用したりすることが、専門的・患者関係に悪影響を与え、専門家としてのアイデンティティを変えてしまうのではないかという懸念もあった。集団のリスク層別化の責任が誰にあるのかについても曖昧であり、地域組織がプロセスを自動化することを好む傾向があった。

2. 個人レベルでのサポートツールの使用

• 能力（Capability）：
  • 促進師： HCPは、LifestylecheckとU-Preventをコンサルテーションにどのように統合するかを積極的に計画していた。
  • 障壁： 習慣的なルーチンにより、ワークフローの変更が困難であった。U-Preventツールに追われると、Lifestylecheckを忘れてしまうHCPもいた。また、標準的な計算器のプロファイルに適合しない患者に対する、治療モデラーの解釈について疑問が呈された。
• 機会（Opportunity）：
  • 障壁： 患者層のヘルスリテラシーの低さが、事前コンサルテーション用質問票の完了を妨げた。「The Box」（リモートモニタリング）は、セルフマネジメントが可能な特定の患者に対してのみ実現可能であると判断された。診療看護師は、リスクコミュニケーションのスキルを開発するための、より多くの準備時間と指導が必要であると指摘した。
• 動機付け（Motivation）：
  • 促進要因： 事前コンサルテーションでのLifestylecheckの完了は、患者の自己省察を活性化する方法であると見なされた。U-Preventにおける可視化（色の付いたバーやグラフ）は、特に教育水準の低い患者に対して、リスクの概念を説明するのに役立つと考えられた。
  • 障壁： 可視化は有用であったものの、抽象的なリスクパーセンテージの深い理解には必ずしも結びつかないと感じるHCPもいた。また、リスクスコアや治療のベネフィットを解釈するスキルについて、診療看護師の職業訓練に含まれていないため、スキルギャップがあるとの認識があった。
  • 中立／感情（Neutral/Emotion）：* ツールの初期使用は、新しいアプローチに対する緊張と興奮を生み出し、それは自然な反応であると見なされた。ほとんどのHCPは、継続的なモニタリングのために「The Box」を使用する意図はなく、定期的なチェックのための一時的な貸出を好んだ。

意義および主張
本論文は、集団レベルと個人レベルの両方における特定された障壁と促進要因に対処することが、PROSPERAプログラムの成功した実装に不可欠であると主張している。

• 実装戦略： 著者らは、リスクコミュニケーションに関するHCPへの教育とトレーニング、および行動変容をサポートするための物理的・デジタル的環境（例：デスクトップのショートカット、ツールの目立つ配置）の再構築に機会があることを示唆している。
• 文献への貢献： 本研究は、プロアクティブな集団健康管理のアプローチを用いて、HCPが反応的なケア提供からプロアクティブなケア提供への転換をどのように捉えているかを調査した最初の事例として提示されている。
• 謙虚な姿勢： 著者らは、本研究が実装戦略を策定するための情報を与えるべく、「予想される」および「経験される」障壁を評価していることを明示している。彼らは、プログラムの臨床的有効性を証明したとは主張しておらず、有効性は別途実施されるクラスターランダム化比較試験で検証される予定であるとしている。研究は、有効性の実証が必ずしも採用（アップテイク）を保証するわけではないことを強調しており、したがって、効果的な実装戦略を選択するための初期段階の研究が極めて重要であるとしている。